Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью государственного гражданского служащего

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате единовременного
пособия членам семей умерших государственных
гражданских служащих Саратовской области, членам
семей умерших лиц, замещающих государственные
должности Саратовской области
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                области в   сфере    социальной    защиты

                                населения

                                _________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя и отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                Дата рождения  __________________________

                                Документ, удостоверяющий личность _______

                                Серия ____________ N ____________________

                                Кем и когда выдан  ______________________

                                _________________________________________

                                Домашний адрес __________________________

                                _________________________________________

                                 (место регистрации по месту жительства)

                                Телефон: ________________________________

                            Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области    "О   государственной

гражданской службе Саратовской области" прошу назначить _________________

                                                              (кому)

______________________________________ единовременное пособие в связи со

смертью _____________ 20___ года _______________________________________,

           (дата смерти)         (фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшего должность государственной  гражданской    службы  Саратовской

области ________________________________________________________________,

(замещавшаяся должность государственной гражданской службы области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                         (кто)

является ________________________________________________________________

(супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком или внучкой)

Выплату единовременного пособия прошу произвести через __________________

_________________________________________________________________________

          (указывается номер счета, наименование кредитной

                   организации и ее реквизиты)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                        (Ф.И.О. умершего)

имеются другие члены семьи:

     1. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О. полностью, адреса, телефоны)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Согласен(-на) на обработку моих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности     в    соответствии   с    Федеральным законом "О

персональных данных".

"___" __________ 20___ года     _____________________

                                 (подпись заявителя)

Документы принял: "___" __________ 20___ года ___________________________

                 (должность, Ф.И.О., и личная подпись лица,

                     принявшего заявление и документы)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области "О государственной гражданской   службе   Саратовской    области"

приняты "___" __________ 20___ г.

___________________________________________    __________________________

      (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. _____________