Приложение 1. Заявление для принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Информация об изменениях:

Законом Саратовской области от 2 марта 2017 г. N 20-ЗСО в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Саратовской области
"О предоставлении жилых помещений
в Саратовской области"
(с изменениями от 25 декабря 2014 г.,
28 апреля 2015 г., 2 марта 2017 г.)

                          _______________________________________________

                             (должностному лицу уполномоченного органа)

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                          ______________________________________________,

                          паспорт _______________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                          _______________________________________________

                              Заявление

     Прошу принять меня на учет в качестве    нуждающегося     в    жилом

помещении, предоставляемом по договору социального найма, договору  найма

жилого помещения жилищного фонда   социального    использования   (нужное

подчеркнуть), в связи с

_________________________________________________________________________

 (указать одно из оснований: отсутствие жилого помещения; обеспеченность

_________________________________________________________________________

  общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной

_________________________________________________________________________

 нормы; проживание в помещении, признанном непригодным для проживания и

_________________________________________________________________________

 ремонту или реконструкции не подлежащем; проживание в жилом помещении,

________________________________________________________________________.

    занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин,

    страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой

                    совместное проживание невозможно)

     Состав моей семьи ____ человек:

     1) заявитель _______________________________________________________

                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

                          адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________;

     2) супруг(а) _______________________________________________________

                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

                           адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

                     адрес регистрации по месту жительства)

__________________________________________________________________ и т.д.

     Я, ________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживаю с "_____" ___________________ ___________ года в жилом помещении

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью ______ кв.м на основании _________________________________

_________________________________________________________________________

(указать основание: на основании договора социального найма, на основании

_________________________________________________________________________

  права собственности (долевой, общедолевой, совместной), на основании

________________________________________________________________________.

     соглашения (договора) с собственником жилого помещения, другое)

     Совместно со мной в данном жилом помещении проживают ______ человек,

в том числе:

     а) члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) _________________________________________________________ и т.д.;

          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     б) не члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) __________________________________________________________ и т.д.

          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     Следующая информация указывается в случае, если заявитель  и   (или)

члены его семьи проживают в помещении,     признанном    непригодным  для

проживания и ремонту или реконструкции не подлежащем:

     На основании _______________________________________________________

                     (указать нормативный правовой акт и его реквизиты)

_________________________________________________________________________

указанное жилое помещение признано непригодным для проживания и   ремонту

или реконструкции не подлежит.

     Следующая информация указывается при наличии у заявителя   и   (или)

членов его семьи нескольких жилых помещений, занимаемых    по   договорам

социального найма, договорам найма жилых помещений     жилищного    фонда

социального использования и (или)    принадлежащих     им   на      праве

собственности:

     Сообщаю сведения о наличии у меня и (или) членов моей  семьи    иных

жилых помещений:

     1. _________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

          (по договору социального найма; договору найма жилого помещения

________________________________________________________________________,

   жилищного фонда социального использования; на праве собственности)

по адресу: _________________________________ общей площадью ________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

жительства,  основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________ и т.д.;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     б) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

     (по договору социального найма; договору найма жилого помещения

________________________________________________________________________,

  жилищного фонда социального использования; на праве собственности)

по адресу:____________________________________ общей площадью______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т.д.

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2. _________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

         (по договору социального найма; договору найма жилого помещения

_________________________________________________________________________

   жилищного фонда социального использования; на праве собственности)

по адресу: __________________________________ общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

жительства,  основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

жительства,  основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т.д.

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     Следующая информация указывается в случае, если заявитель  и   (или)

члены его семьи изменяли свое место жительства в течение    пяти    лет,

предшествовавших дню обращения для признания их в качестве нуждающихся в

жилых помещениях:

     В течение пяти лет, предшествовавших дню обращения, я,  члены   моей

семьи проживали:

     а) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________ и т.д.;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     б) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали ______ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________ и т.д.;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     Следующая информация указывается в случае, если заявитель и   (или)

члены его семьи изменяли фамилию, имя или отчество:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

                            Ф.И.О. до изменения)

________________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

                            Ф.И.О. до изменения)

__________________________________________________________________ и т.д.

     Следующая информация указывается в случае, если заявитель  относится

к отдельным категориям граждан, имеющим льготы по предоставлению   жилья,

установленным федеральным  законодательством     или    законодательством

области:

     Я отношусь к категории ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

      (указать номер статьи, номер и название закона, устанавливающего

                 льготу по предоставлению жилья)

________________________________________________________________________,

     что подтверждается (нужное заполнить):

     а) удостоверением _______________________ серия ______ N __________,

                             (наименование)

выданным _______________________________________________________________;

                               (кем и когда выдано)

     б) следующими документами:

_________________________________________________________________________

(указать наименование документа (справка, медицинское заключение или

                        другое) и его реквизиты)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) __________________________________________________________ и т.д.

     Действия с намерением приобретения права состоять на      учете    в

качестве нуждающихся в жилых помещениях, в результате которых я и   члены

моей семьи могут быть признаны нуждающимися в жилых помещениях, в течение

пяти лет, предшествовавших дню обращения в уполномоченный    орган,    не

совершали.

     Достоверность представленных       сведений      подтверждаю.     Об

ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

     Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а

также в случае утраты оснований, дающих право  на     получение    жилого

помещения по договору социального найма, или при  возникновении    других

обстоятельств, при которых   необходимость     в   предоставлении  жилого

помещения отпадет, обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней  со   дня

возникновения   таких    изменений.   Проживающие   совместно  со    мной

совершеннолетние    члены   семьи согласны на обработку и распространение

своих   персональных   данных  при  сохранении  их  конфиденциальности  в

соответствии  с    Федеральным законом от 27 июля  2006 года N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя:

_______________   ___________________________

   (подпись)            (И.О. Фамилия)

_______________   ___________________________

   (подпись)            (И.О. Фамилия)

"_____" _________________ 20____ г. Подпись заявителя ____________

Контактный телефон: _____________________________