Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством транспорта и дорожного хозяйства
Саратовской области государственной услуги
"Выдача разрешений, переоформление
разрешений и выдача дубликатов разрешений на
осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси"
(с изменениями от 26 июня 2015 г.)

                                                      Министру транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Саратовской области

                               Заявление

_________________________________________________________________________

                 (наименование юридического лица или

               Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. руководителя юридического лица или паспортные данные

                   индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

         (выдать разрешение, выдать дубликат разрешения, переоформить

                      разрешение, аннулировать разрешение)

на вид деятельности:  перевозка  пассажиров  и багажа легковым  такси  на

территории Саратовской области

Местонахождение заявителя: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (индекс, почтовый адрес)

Телефон мобильный ______________________ Эл. почта ______________________

ИНН ____________________________________ ОГРН ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

          об индивидуальном предпринимателе (юридическом лице)

     в единый государственный реестр  индивидуальных предпринимателей

      (юридических лиц), с указанием адреса места нахождения органа,

             осуществившего государственную регистрацию)

     Заявитель своей  подписью  подтверждает  соответствие  транспортного

средства, которое полагается использовать для оказания услуг по перевозке

пассажиров   и   багажа  легковым   такси,   требованиям,   установленным

Федеральным   законом  и  принимаемым  в  соответствии   с  ним   законом

Саратовской области, а также достоверность представленных сведений.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _______________   ______________________

                                    (подпись)             (Ф.И.О.)

"_____" ______________ 20___ г.

                                  М.П.