Приложение N 2. Заявление о назначении регионального материнского (семейного) капитала

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги по выплате
регионального материнского (семейного)
капитала Саратовской области
(с изменениями от 10 января 2017 г.)

               В ________________________________________________________

                (наименование органа социальной защиты населения области)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

________________________________________________________________________,

               (статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся(ийся) гражданином ____________________________________________

                       (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

              (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

тел. дом. _______________________ тел. раб. _____________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

СНИЛС _____________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне региональный материнский (семейный) капитал (его

часть) нужное подчеркнуть, установленный  Законом Саратовской области  "О

региональном  материнском  (семейном)  капитале  в  Саратовской  области"

(далее - Закон), в связи:

с рождением (усыновлением) нужное подчеркнуть ___________________________

                                             (дата рождения (усыновления)

ребенка _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. ребенка)

     Я являюсь единственным усыновителем указанного ребенка (для мужчины,

являющегося единственным усыновителем третьего или последующего ребенка)

_____________________________________

    (указать: да или нет)

     В связи с рождением (усыновлением)  указанного  ребенка региональный

материнский  (семейный) капитал,  установленный Законом,  назначался  (не

назначался)  нужное  подчеркнуть.  Если назначался,  указать Ф.И.О. лица,

которому  назначался,  кем является  по отношению к  ребенку,  адрес  его

проживания ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При определении права на региональный материнский (семейный) капитал

прошу  учесть  детей,  по отношению  к которым  являюсь  матерью  (отцом,

усыновителем)     нужное   подчеркнуть,   включая  ребёнка,  с  рождением

(усыновлением)   которого   связано  право  на  региональный  материнский

(семейный) капитал:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Число, месяц и год усыновления ребенка	Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка* (без указания его Ф.И.О.)

_____________________________

     *  в  случае  обращения женщины - указываются сведения о мужчине: он

отец  или  усыновитель,  а  также адрес места его жительства, если жив; в

случае  смерти  указывается  -  "умер",  дата смерти  (с указанием серии,

номера  свидетельства о смерти, кем и когда выдано); если в свидетельстве

о  рождении  сведения об отце отсутствуют или внесены по указанию матери,

указывается - "одинокая мать";

     в  случае  обращения  мужчины - указываются сведения о том, по какой

причине  женщина  не  может  обратиться  за  семейным  капиталом (умерла;

лишена родительских прав; признана недееспособной и т.д.)

     Подтверждаю следующее (нужное отметить):

/-\

| |  все   указанные  выше  дети  живы,  они   не  находятся   на  полном

\-/  государственном  обеспечении,   под  опекой   (попечительством),   в

отношении  указанных  детей  я  не  лишен(-на)  родительских  прав  и  не

ограничен(-на) в    родительских   правах,   не  отменено их  усыновление

мною  (для  усыновителей),  я  не  совершал(-ла)  в  отношении ребенка, с

рождением (усыновлением) которого связано  право  на семейный капитал,  а

также   в   отношении    предыдущих   детей   умышленного   преступления,

относящегося  к преступлениям против личности;

/-\

| | на  дату,  предшествующую  дате  смерти  женщины (признания  ее судом

\-/ безвестно  отсутствующей; объявления её умершей;  признания  её судом

недееспособной;   ограничения  её  судом  в  дееспособности;  лишения  её

родительских  прав;  ограничения  её  в  родительских  правах в отношении

ребенка,   с  рождением  которого  связано  право  на  семейный  капитал;

совершения  в  отношении  ребенка,  с  рождением  (усыновлением) которого

связано  право  на  семейный  капитал,  либо предыдущих детей умышленного

преступления,   относящегося  к  преступлениям  против  личности;  отмены

усыновления   ею  ребенка,  с  усыновлением  которого  связано  право  на

семейный  капитал)  нужное  подчеркнуть  -  при  обращении за назначением

семейного  капитала  (его части) мужчины в случае наступления в отношении

женщины  указанных  обстоятельств,  не  дающих  ей  право  на  назначение

семейного капитала:

     все   указанные  выше  дети  были  живы,  не  находились  на  полном

государственном обеспечении, а также под опекой или попечительством;

     женщина не  была  лишена  в  отношении  всех  указанных  выше  детей

родительских прав,  не была  ограничена в  родительских правах,  не  было

отменено усыновление ею указанных детей,  а также она являлась гражданкой

Российской Федерации,  местом  её жительства  не менее трех  лет являлось

жилое помещение, расположенное по адресу: _______________________________

                                            (указать адрес регистрации

_________________________________________________________________________

     по месту жительства, дату регистрации по указанному адресу)

     Региональный   материнский   (семейный)   капитал   (его часть)  мне

необходим в общем размере ___________ руб. для использования по следующим

направлениям (нужное отметить):

     1) улучшение жилищных условий:

/-\

| | приобретение по договору купли-продажи жилого помещения на территории

\-/ Саратовской области в размере ________________________ руб.;

Адрес жилого помещения: ________________________________________________,

площадь (кв.м.) ________________________________________________________;

/-\

| | участие в долевом  строительстве  многоквартирного  дома  по договору

\-/ участия  в  долевом  строительстве  от __________________ 20___ года,

прошедшем    в   установленном   порядке   государственную   регистрацию,

стороной которого я являюсь, в размере _______________ руб. для оплаты по

обязательству ___________________________________________________________

                  (указать, какой оплаты: однократной, однократной для

                          досрочного исполнения или неоднократной)

     Согласно указанному договору:

место нахождения многоквартирного дома _________________________________,

дом N ________, квартира N _________, примерная площадь квартиры ________

________ кв.м., Сведения о застройщике:__________________________________

________________________________________________________________________;

/-\

| | строительство  объекта   индивидуального  жилищного  строительства  с

\-/ привлечением строительной организации в размере ________________ руб.

для оплаты по обязательству _____________________________________________

                         (указать, какой оплаты: однократной, однократной

                            для досрочного исполнения или неоднократной)

     Разрешение на строительство N _______________ выдано _______________

________________________________________________________________________,

        (указывается наименование органа, выдавшего разрешение,

                            и дата его выдачи)

     Срок действия указанного разрешения - до ________________ 20___ года

/-\

| | погашение основного долга и уплату  процентов по кредитам  или займам

\-/ на  приобретение  (строительство)  жилого  помещения  на  территории

Саратовской области  (включая ипотечные кредиты),  предоставленным мне по

кредитному  договору   (договору  займа),  заключенному  с  организацией,

осуществляющей   предоставление  кредита  (займа)   по  договору  кредита

(займа): ________________________________________________________________

                           (сведения об организации)

________________________________________________________________________,

исполнение  обязательства  по которому  обеспечено  ипотекой,  в  размере

______________ руб. для оплаты по обязательству _________________________

                                                 (указать, какой оплаты:

_________________________________________________________________________

   однократной, однократной для досрочного исполнения или неоднократной)

     Адрес жилого помещения: ___________________________________________,

     площадь (кв.м.) ___________________________________________________;

     Информация   о   договоре     ипотеки,   прошедшем   государственную

регистрацию: ____________________________________________________________

             (указывается информация о договоре ипотеки, если кредитным

_________________________________________________________________________

  договором (договором займа) предусмотрено заключение договора ипотеки)

     2) получение образования ребенком (детьми), в том числе усыновленным

(усыновленными), лиц, указанных в частях 2, 6 статьи 2 настоящего Закона:

/-\

| | на  оплату платных образовательных услуг,  которые оказываются  моему

\-/ ребенку (детям) _____________________________________________________

                      (указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

по  имеющим   государственную  аккредитацию   образовательным  программам

образовательными  организациями,  находящимися  на территории  Российской

Федерации, в размере ________ руб. для оплаты по договору _______________

                                                  (указать, какой оплаты:

_________________________________________________________________________

  однократной, однократной для досрочного исполнения или неоднократной)

/-\

| | на  оплату  пользования   жилым  помещением  и  коммунальных  услуг в

\-/ общежитии,  предоставляемом образовательной  организацией  на  период

обучения моему ребенку (детям) __________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

в размере ________________ руб. для оплаты по договору __________________

                                                  (указать, какой оплаты:

_________________________________________________________________________

   однократной, однократной для досрочного исполнения или неоднократной)

/-\

| | на оплату содержания моего ребенка (детей)  и (или) присмотра и ухода

\-/ за моим ребенком (детьми) ___________________________________________

                       (указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

в  образовательной  организации,  реализующей  образовательные  программы

дошкольного  образования  и (или)  образовательные  программы  начального

общего,  основного  общего   и  среднего  общего  образования  в  размере

____________________ руб. для оплаты по договору ________________________

                                                  (указать, какой оплаты:

_________________________________________________________________________

  однократной, однократной для досрочного исполнения или неоднократной)

     Для  назначения   регионального  материнского  (семейного)  капитала

представляю следующие документы:

N п/п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я    ознакомилась    (ознакомился)   с  последствиями  представления

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на

право  назначения  и (или) выплаты регионального материнского (семейного)

капитала    (его  части),  а  также  с  порядком  выплаты  и  перерасчета

регионального    материнского    (семейного)    капитала    (его  части),

обстоятельствами,    влекущими    прекращение    выплаты    регионального

материнского  (семейного)  капитала  (его части), и обязуюсь своевременно

(в   течение  10  календарных  дней)  извещать  орган  социальной  защиты

населения  о  их  наступлении,  а  также  о  перемене  места жительства в

пределах области.

     Прошу    перечислить   назначенный   мне  региональный   материнский

(семейный) капитал (выбрать один из вариантов):

/-\

| |  на почтовое отделение: _____________________________________________

\-/

/-\

| | в кредитную организацию: ____________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

               /--------------------------------------------------------\

расчетный счет |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \--------------------------------------------------------/

"___" ________________ 20___ г.                   _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял:             _________________   _______________________

                                   (дата)          (подпись специалиста)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. представителя заявителя)

на  основании  доверенности,  выданной  ______ ________________ 20____ г.

за N __________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял:             _________________   _______________________

                                   (дата)          (подпись специалиста)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

------------------------------Линия отреза------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы   о  назначении  регионального  материнского

(семейного) капитала (его части) ________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (ФИО заявителя)

приняты "___" ________________ 20___ года

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

____________________________________        _____________________________

 (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

       принявшего документы)

контактный телефон ____________________________