Приложение N 2. Заявление-обязательство о возмещении расходов на оплату электрической энергии, используемой для отопления жилых помещений

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по возмещению
расходов на оплату электрической энергии,
используемой для отопления жилых помещений,
гражданам, проживающим в сельских населенных
пунктах Саратовской области
(с изменениями от 6 июня 2011 г., 9 ноября 2012 г., 17 декабря 2015 г.)

                                       Директору ГАУ СО "Центр социальной

                                       защиты населения"

                                       ___________________________ района

                        Заявление-обязательство

     Я _________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                  (индекс, адрес, телефон)

     Прошу  мне предоставить компенсацию расходов на оплату электрической

энергии,  используемой  для  отопления  жилых  помещений в соответствии с

Законом   Саратовской  области  от  27  сентября  2005 года  N 94-ЗСО  "О

предоставлении  компенсации  расходов  на  оплату  электрической энергии,

используемой  для  отопления  жилых  помещений,  гражданам, проживающим в

сельских населенных пунктах Саратовской области"

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я    ознакомлен(а)    с    обстоятельствами,  влекущими  прекращение

предоставление  компенсации  расходов  и обязуюсь своевременно (в течение

одного    месяца)  известить  об  их  наступлении.  В  случае  переплаты,

возникшей  вследствие  предоставления  документов  с  заведомо  неверными

сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  предоставление  компенсации

расходов   и  размер  расходов,  обязуюсь  вернуть  денежные  средства  в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

| |на почтовое отделение ___________________________

|-|                         /-----------------------------------------\

| |в банк: филиал N_____ р/с| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                         \-----------------------------------------/

Дата ____________________________ Подпись заявителя _____________________

Документы гр. _____________ принял _________ Регистрационный N __________

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

------------------------------Расписка-----------------------------------

Документы гр. ____________________________ принял _______________________

Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ________

Контактный телефон _________________________