Приложение. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Законом Саратовской области от 2 марта 2017 г. N 20-ЗСО в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону Саратовской области
"Об установлении размера, порядка и условий
компенсации расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг многодетным семьям,
проживающим в Саратовской области"
(с изменениями от 2 марта 2017 г.)

                    В ___________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                           Заявление-обязательство

        о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации

         расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                         (указать фамилию, имя, отчество

_____________________________, дата рождения ___________________________,

      (при наличии)

компенсацию (размер компенсации)  расходов  на оплату жилого помещения  и

коммунальных  услуг  в  соответствии  с Законом  Саратовской области  "Об

установлении размера,  порядка и условий компенсации  расходов  на оплату

жилого помещения и коммунальных  услуг многодетным семьям,  проживающим в

Саратовской области" по категории "многодетная семья".

     Я являюсь _________________________________________________________,

                       (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) (проживаю) по месту жительства или по месту пребывания

по адресу:

________________________________________________________________________.

     (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы (проживают) __

___ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

      (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

       у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                          указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О строении (доме), в котором зарегистрирован(а) (проживаю) по месту

жительства или по месту пребывания, сообщаю следующее:

     вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное

подчеркнуть);  всего этажей в строении _______; этаж, на котором проживаю

______;

     наличие лифта (есть/нет) ________;  наличие мусоропровода (есть/нет)

_______;  размер площади:  общей _________,  жилой ________, отапливаемой

_______; количество комнат ________; наличие  приборов учета  потребления

коммунальных услуг: свет (есть/нет) _______, газ (есть/нет) _______, вода

(есть/нет) _______.

     О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:

     наличие    электричества    (есть/нет) ________;   наличие  сетевого

газоснабжения   (есть/нет) _______;   наличие  сжиженного   газоснабжения

(есть/нет) ______; вид отопления ____________; вид горячего водоснабжения

___________________; вид холодного водоснабжения _______________________;

вид водоотведения _________________________;  наличие газовой  плиты  для

пищеприготовления   (есть/нет) ________;   наличие  электрической   плиты

пищеприготовления (есть/нет) ________; наличие ванны (есть/нет) ________;

размер ванны __________ (можно указать примерно); наличие душа (есть/нет)

________;  наличие санузла (есть/нет) ________;  наличие бани  (есть/нет)

_______; наличие бассейна (есть/нет) _______; поливная площадь _________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

документ,

     1) имею удостоверение многодетной семьи ___________________________

_______________________________________________________________________;

    (указать серию, номер, дату выдачи, срок действия удостоверения)

     2) платежные документы, подтверждающие плату за коммунальные услуги,

получаю от следующих организаций: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    Для назначения  компенсации  расходов  на оплату  жилого помещения  и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение  выплаты  (изменение

размера)  компенсации  расходов  на  оплату коммунальных услуг (получение

мер    социальной    поддержки  по  оплате  коммунальных  услуг  по  иным

основаниям;    рождение    ребенка    в  многодетной  семье;  поступление

совершеннолетних  детей  в  образовательную  организацию  для обучения по

очной  форме обучения; окончание срока обучения ребенка в образовательной

организации  по  очной  форме  обучения; лишение родителей (усыновителей)

родительских  прав  или  ограничение  в  родительских  правах в отношении

отдельных    детей    (ребенка);    переход  детей  (ребенка)  на  полное

государственное  обеспечение;  установление  над  детьми (ребенком) опеки

(попечительства);  изменение  состава семьи; изменение размера занимаемой

площади  жилого  помещения, потребляемых коммунальных услуг, типа и фонда

жилья,    вида    отопления;  изменение  места  жительства  (пребывания);

окончание срока действия удостоверения), ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение _____________________________;

     2) в банк: филиал N _______ р/с ______________________.

     Дата __________________________________________

     Подпись заявителя  ____________________________

     Проживающие  совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны

на обработку и распространение своих  персональных данных  при сохранении

их  конфиденциальности  в соответствии  с Федеральным законом  от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)             (дата)

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)             (дата)

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)             (дата)

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)             (дата)

     Документы гр. _______________ принял ____________

     Регистрационный номер ___________________________

     Дата ____________________________________________

     Подпись специалиста  ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

    Документы гр. ________________________________ принял ______________.

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение  выплаты  (изменение

размера)  компенсации  расходов  на  оплату коммунальных услуг (получение

мер    социальной    поддержки  по  оплате  коммунальных  услуг  по  иным

основаниям;    рождение    ребенка    в  многодетной  семье;  поступление

совершеннолетних  детей  в  образовательную  организацию  для обучения по

очной  форме обучения; окончание срока обучения ребенка в образовательной

организации  по  очной  форме  обучения; лишение родителей (усыновителей)

родительских  прав  или  ограничение  в  родительских  правах в отношении

отдельных    детей    (ребенка);    переход  детей  (ребенка)  на  полное

государственное  обеспечение;  установление  над  детьми (ребенком) опеки

(попечительства);  изменение  состава семьи; изменение размера занимаемой

площади  жилого  помещения, потребляемых коммунальных услуг, типа и фонда

жилья,    вида    отопления;  изменение  места  жительства  (пребывания);

окончание срока действия удостоверения), ознакомлен(а).

     Дата ___________________

     Входящий номер документа ________________

     Подпись специалиста _____________________

     Контактный телефон ______________________