Приложение N 5. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение N 5 к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги "Заключение
соглашения о временном пребывании ребенка
в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей"

                              Акт

          обследования условий жизни несовершеннолетнего

                     гражданина и его семьи

     Дата обследования "____" __________________ 20__ г.

     Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),   должность   специалиста,

проводившего обследование _______________________________________________

     Проводилось    обследование    условий   жизни   несовершеннолетнего

гражданина (далее - ребенок) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

     1. Сведения о родителях ребенка.

     1.1. Мать _________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения __________________________________________________,

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

________________________________________________________________________,

место пребывания_________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Сведения  о  трудовой  деятельности  (работает/не  работает, указать

должность  и  место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

________________________________________________________________________;

     Участие  матери  в  воспитании  и  содержании  ребенка (проживает/не

проживает    совместно  с  ребенком;  проявление  привязанности,  сколько

времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется ли

расположением    ребенка,   имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д ________________________

________________________________________________________________________.

     1.2. Отец _________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения __________________________________________________,

место жительства _______________________________________________________,

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Сведения  о  трудовой  деятельности  (работает/не  работает, указать

должность  и  место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ___________________________________.

     Участие   отца  в  воспитании  и  содержании  ребенка  (проживает/не

проживает    совместно  с  ребенком;  проявление  привязанности,  сколько

времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется ли

расположением    ребенка,   имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ______________________

________________________________________________________________________.

     1.3.    Родители  в  зарегистрированном  браке  состоят/не  состоят;

проживают совместно/раздельно.

     2. Сведения о ребенке.

     2.1.  Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического

развития  и  его  соответствие  возрасту  ребенка,  наличие  заболеваний,

особых    потребностей    в    медицинском   обслуживании,  лекарственном

обеспечении;  наличие  признаков физического и (или) психического насилия

над ребенком) __________________________________________________________;

     2.2.  Внешний  вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,

качество  и  состояние  одежды  и  обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка и т.д.) ________________________________________;

     2.3.  Социальная  адаптация  (наличие навыков общения с окружающими,

навыков  самообслуживания  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями    развития   ребенка,  адекватность  поведения  ребенка  в

различной обстановке и т.д.) ___________________________________________;

     2.4.   Воспитание  и  образование  (форма  освоения  образовательных

программ,  посещение  образовательных  учреждений, в том числе учреждений

дополнительного    образования   детей;  успехи  и  проблемы  в  освоении

образовательных  программ  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями  развития  ребенка;  режим дня ребенка (режим сна, питания,

их  соответствие  возрасту  и  индивидуальным  особенностям), организация

свободного  времени  и  отдыха  ребенка;  наличие развивающей и обучающей

среды) _________________________________________________________________,

     2.5.    Обеспечение   безопасности  (отсутствие  доступа  к  опасным

предметам  в  быту,  медикаментам,  электроприборам,  газу  и  т.п., риск

нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ________

________________________________________________________________________.

     2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка _____________

     3. Семейное окружение.

     3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

     3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ________________________

________________________________________________________________________;

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

     3.3.   Отношения,  сложившиеся  между  членами  семьи,  их  характер

(особенности  общения  с  детьми,  детей  между собой; семейные ценности,

традиции,  семейная  история,  уклад  жизни  семьи, распределение ролей в

семье,  круг  общения  родителей;  социальные связи ребенка и его семьи с

соседями,   знакомыми,  контакты  ребенка  со  сверстниками,  педагогами,

воспитателями) _________________________________________________________;

     3.4. Социальные связи ребенка  и его семьи  (с соседями,  знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _____

________________________________________________________________________;

     3.5.    Кто  фактически  осуществляет  уход  и  надзор  за  ребенком

(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) _____________________

_________________________________________________________________________

     4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

     4.1. Жилая площадь, на которой проживает ___________________________

                                              (фамилия, инициалы ребенка)

составляет ________ кв.м, состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты:

______ кв.м, _______ кв.м, _______ кв.м. на _______ этаже в _____ этажном

доме.

     4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________

________________________________________________________________________;

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства

                         по отношению к ребенку)

     4.3.  Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.; в

нормальном    состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные, и прочее) ____________________________________________________;

     4.4.  Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________

________________________________________________________________________;

     4.5.   Санитарно-гигиеническое  состояние  жилой  площади  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________;

     4.6.  Жилищно-бытовые  условия  ребенка  (наличие отдельной комнаты,

уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ______________

________________________________________________________________________;

     4.7.  Структура  доходов  семьи  (основные  источники дохода (доходы

родителей    и   иных  членов  семьи,  алименты,  пенсии,  пособия,  иные

социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ________

________________________________________________________________________;

     4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка __________

________________________________________________________________________;

     4.9.    Достаточность    доходов   семьи  для  обеспечения  основных

потребностей  ребенка  (продукты  питания,  одежда  и  обувь, медицинское

обслуживание,  игрушки  и  игры,  печатная  и  аудиовизуальная продукция,

школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) _________________

________________________________________________________________________.

     5.  Результаты  беседы  с ребенком о его отношении и привязанности к

каждому из родителей и другим членам семьи _____________________________.

     6.  Результаты  опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и д.т. ________________________

     7.  Условия,  представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка, либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ____________________

_________________________ (имеются/отсутствуют)

    7.1.________________________________________________________________;

    7.2. __________________________________________________________ и т.д.

     Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

     Утверждаю

__________________________   ____________   _____________________________

(руководитель органа опеки     (подпись)             (Ф.И.О.)        М.П.

   и попечительства или

 организации, проводившей

     обследование)