Приложение N 1. Реестр оказанной медицинской помощи в экстренной форме гражданам, не застрахованным и не идентифицированным в системе обязательного медицинского страхования

Приложение N 1
к приказу МЗО от 8 июля 2013 г. N 669

                              Реестр

           оказанной медицинской помощи в экстренной форме

         гражданам, не застрахованным и не идентифицированным

           в системе обязательного медицинского страхования

                 за ________________ месяц 20___ года

1. Дата оказания медицинской помощи _____________________________________

2. Фамилия, имя, отчество пациента ______________________________________

_________________________________________________________________________

3. Наименование подразделения ЛПУ оказавшего медицинскую помощь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Паспортные данные (если имеются) _____________________________________

5. Дата и результат идентификации по базе данных застрахованных

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного)

_________________________________________________________________________

7. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания ____________

_________________________________________________________________________

8. Диагноз сопутствующего заболевания ___________________________________

_________________________________________________________________________

9. Сроки лечения с __________________________ по ________________________

10. Длительность лечения (дн.) __________________________________________

11. Фамилия, имя, отчество лечащего врача _______________________________