Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на реставрацию объекта культурного наследия, воссоздание утраченного объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия для современного использования

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления управлением по охране объектов
культурного наследия Правительства Саратовской области
государственной услуги по выдаче задания, разрешения
на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия (памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия

                          Форма заявления

   о выдаче разрешения на реставрацию объекта культурного наследия,

 воссоздание утраченного объекта культурного наследия, приспособление

      объекта культурного наследия для современного использования

 Реквизиты бланка организации         Начальнику управления по охране

                                        объектов культурного наследия

                                     Правительства Саратовской области

от "__" _______ 201_ г. N ______       г. Саратов, ул. Мичурина, 86

                                            (адрес Органа охраны)

                              Заявление

      о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

   культурного наследия, включенного в единый государственный реестр

      объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

       народов Российской Федерации регионального значения,

              или выявленного объекта культурного наследия

     Реставрация  объекта  культурного наследия,  воссоздание утраченного

объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия

для современного использования

          /-------------------------------------------------------------\

Заявитель |                                                             |

          \-------------------------------------------------------------/

             (полное наименование юридического лица с указанием его

                          организационно-правовой формы)

               /-----------------------------------\

ИНН            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \-----------------------------------/

               /--------------------------------------------\

ОГРН/ОГРНИП    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \--------------------------------------------/

  Адрес (место нахождения) заявителя:

                     (Республика, область, район)

                                 (город)

      /-----------------------------------\    /--\        /--\      /--\

улица |                                   | д. |  | корп.. |  | офис |  |

      \-----------------------------------/    \--/        \--/      \--/

Почтовый адрес заявителя:

/-----------------\ /---------------------------------------------------\

|  |  |  |  |  |  | |                                                   |

\-----------------/ \---------------------------------------------------/

      (Индекс)                 (субъект Российской Федерации)

                               (город)

      /---------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                           | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \---------------------------/    \--/            \--/          \--/

                                         /------------------------------\

Контактный телефон (включая код города): |                              |

                                         \------------------------------/

     /--------------------------------\

факс |                                |

     \--------------------------------/

                /-------------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                       |

                \-------------------------------------------------------/

                              /-----------------------------------------\

Лицензия на осуществление     |Регистрационный номер|    Дата выдачи    |

деятельности по сохранению    |---------------------+-------------------|

объекта культурного наследия  |                     |                   |

                              |                     |                   |

                              \-----------------------------------------/

     Просит  рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение

работ  по  сохранению  объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и  культуры)  народов  Российской  Федерации  регионального значения, или

выявленного объекта культурного наследия:

     Наименование объекта культурного наследия:

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                     (Республика, область, район)

                             (город)

      /---------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                           | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \---------------------------/    \--/            \--/          \--/

                      (указать наименование работ*)

     Заказчиком работ является:

      (указать полное наименование, организационно-правовую форму

    юридического лица в соответствии с учредительными документами

             (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

     Адрес места нахождения заказчика:

                     (Республика, область, район)

                             (город)

      /---------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                           | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \---------------------------/    \--/            \--/          \--/

     Прошу  принятое  решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения  на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ

на Объекте) (нужное отметить - "V"):

/--\

|  |  выдать лично на руки**

\--/

/--\

|  |  направить по почте

\--/

/--\

|  |  направить на электронный адрес

\--/

     Приложение (отметить - "V"):

/--\ копии титульных листов научно-проектной

|  | и (или) проектной документации по сохранению

\--/ объекта культурного наследия или копия письма

     о согласовании документации органом охраны

     объекта культурного наследия                  в ____ экз. на ____ л.

/--\

|  | копия договора на проведение авторского

\--/ надзора                                       в ____ экз. на ____ л.

/--\ копия договора на проведение технического

|  | надзора                                       в ____ экз. на ____ л.

\--/

/--\ копия приказа о назначении ответственного

|  | лица за проведение авторского надзора         в ____ экз. на ____ л.

\--/

/--\ копия приказа о назначении ответственного

|  |  лица за проведение технического надзора      в ____ экз. на ____ л.

\--/

/--\ копия приказа о назначении ответственного

|  | лица за проведение научного руководства       в ____ экз. на ____ л.

\--/

/--\ копия договора подряда на выполнение работ

|  | по сохранению объекта культурного наследия    в ____ экз. на ____ л.

\--/

_________________   ______________   М.П.   _____________________________

  (Должность)         (Подпись)                    (Ф.И.О. полностью)

_____________________________

     *  Указывается  конкретный  вид  работы,  в соответствии с проектной

документацией  и  с  лицензией  на проведение работ по сохранению объекта

культурного наследия.

     **  Необходимо  при  себе  иметь  документ,  удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.