Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплате за первый/ второй/третий год работы в учреждении бюджетной сферы, как молодому специалисту

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги по
выплате единовременной денежной выплаты
молодым специалистам учреждений бюджетной
сферы в Саратовской области
(с изменениями от 12 августа 2013 г.,
6 апреля 2015 г., 2 декабря 2016 г.)

                         Руководителю ___________________________________

                         (название органа социальной поддержки населения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ный):

по месту жительства ____________________________________________________,

                           (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания ____________________________________________________;

      (индекс, адрес заявителя, дата регистрации, срок регистрации)

фактически проживающая(щий) ____________________________________________.

                                   (индекс, адрес заявителя)

тел. дом. ___________________________ тел. раб. _________________________

моб. тел. ____________________________ адрес электронной почты __________

________________________________________________ СНИЛС __________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  в  соответствии  с  Законом  Саратовской области от 3 августа

2011 года    N 96-ЗСО    "О  социальной  поддержке  молодых  специалистов

учреждений    бюджетной    сферы   в  Саратовской  области"  предоставить

единовременную    денежную    выплату   за  первый/второй/третий  (нужное

подчеркнуть)  год  работы  в  учреждении  бюджетной  сферы,  как молодому

специалисту, окончившему в ________ году ________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование учебного заведения)

и работающему по специальности __________________________________________

                                      (указать специальность)

в ______________________________________________________________________,

     (наименование учреждения бюджетной сферы в Саратовской области)

расположенном по адресу _________________________________________________

    (указать адрес учреждения бюджетной сферы в Саратовской области)

     О себе дополнительно сообщаю:

     Единовременная  денежная  выплата  за  первый/второй/третий  (нужное

подчеркнуть)  год  работы  мне не предоставлялась/предоставлялась (нужное

подчеркнуть)

     Для    назначения    единовременной   денежной  выплаты  представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6
7.

     Прошу    перечислить  предоставленную  мне  единовременную  денежную

выплату (выбрать один из вариантов):

     - через почтовое отделение: ________________________________________

     - через кредитную организацию: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет

     Я предупрежден (а) об ответственности за   достоверность    сведений,

указанных мною в заявлении.

"___"_______________ 20__ г. ____________________________________________

   (подпись заявителя (представителя заявителя - в случае заполнения

             заявления представителем заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ___________ 20___ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Заявление зарегистрировано: "___" _____________ 20___ года N_____________

                                 (дата регистрации) (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

- - - - - - - - - - - - - - - - -Линия отреза - - - - - - - - - - - - - -

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

                                                    (ФИО заявителя)

единовременной денежной выплаты в соответствии  с   Законом   Саратовской

области от 3 августа 2011 года N 96-ЗСО "О социальной поддержке   молодых

специалистов учреждений бюджетной сферы  в  Саратовской области"  приняты

"______"__________20____ г.

     Заявление зарегистрировано под N____________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия и инициалы специалиста, принявшего заявление)

                           (подпись специалиста)

контактный тел. ______________