Приложение N 2. Акт проверки управления ветеринарии Правительства Саратовской области

Приложение N 2
к Административному регламенту по исполнению
государственной функции "Осуществление
контроля деятельности специалистов
в области ветеринарии

(с изменениями от 10 февраля 2017 г.)

_____________________________               "___" _______________ 20__ г.

  (место составления акта)                     (дата составления акта)

                                            _____________________________

                                               (время составления акта)

                                 Акт

    проверки управления ветеринарии Правительства Саратовской области

                           N ______________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                   (документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

               (ФИО специалиста в области ветеринарии)

Общая продолжительность проверки, дата,  время место проведения проверки,

проверяемый период: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должности     специалистов     в     области     ветеринарии     проверка

профессиональной деятельности которых проведена: ________________________

_________________________________________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (ФИО, должности сотрудников управления ветеринарии

                  Правительства Саратовской области)

С  копией  распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

     уполномоченного представителя юридического лица, при проведении

                          мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

(указываются   сведения   о  результатах  проверки,   в   том   числе   о

выявленных  нарушениях  в  деятельности  Учреждения,  об их характере и о

лицах, допустивших указанные нарушения)

Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица  (заполняется  при

проведении выездной проверки):

_____________________________   _________________________________________

   (подписи проверяющих)         (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица) уполномоченного

                                               представителя)

Журнал  учета  проверок  юридического лица  (заполняется  при  проведении

выездной проверки):

_____________________________   _________________________________________

   (подписи проверяющих)         (подпись уполномоченного представителя

                                           юридического лица)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),   копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество должность специалиста в области ветеринарии

                или уполномоченного представителя специалиста,

                      чья оценка деятельности проводилась)

"___" ________________ 20___ г.

_______________________________

           (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего проверку)