Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Законом Саратовской области от 30 июня 2014 г. N 82-ЗСО в наименование настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону Саратовской области

"Об установлении размера, условий и порядка

компенсации расходов на оплату жилого

помещения, отопления (топлива) и

электроэнергии педагогическим работникам

образовательных организаций, проживающим и

работающим в сельской местности, рабочих

поселках (поселках городского типа)"

(с изменениями от 29 июля 2010 г., 31 мая 2011 г., 30 июня 2014 г.)

                       В ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                            Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя)

на срок с _________________ по ______________________,

тел. дом. _________________ тел. раб. _______________,

паспорт	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан

     прошу назначить (пересчитать,  корректировать) мне  компенсацию   по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество, штук
1.

     Я ознакомился(ась) с  обстоятельствами, влекущими  изменение размера

компенсации или прекращение ее выплаты, и   обязуюсь   своевременно   (не

позднее чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения о

их наступлении.

     Согласен(на) на обработку и  распространение    своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись __________________________

Прошу перечислять(ить) причитающуюся мне компенсацию ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (номер счета и отделения кредитной организации Российской Федерации или

_________________________________________________________________________

                номер отделения организации почтовой связи)

"___" ________ 201__г.                     ______________________________

                                                (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ______________ Подпись специалиста _______________

Зарегистрировано N_______________

______________________________ Линия отреза _____________________________

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о   назначении   (перерасчете,  корректировке)

компенсации______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

приняты "____" __________________ 201__ г. Заявление зарегистрировано под

N ________________

_______________________________________   _______________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

        принявшего документы)

Контактный тел. ______________________