Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, принимавшим участие
в военно-стратегической операции "Анадырь" на о. Куба
в период Карибского кризиса
с 1 июля 1962 г. по 30 ноября 1963 г.
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской области в сфере социальной

                                защиты населения

                                от ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                ________________________________________,

                                _________________________________________

                                   (замещавшаяся должность заявителя)

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность, ______

                                Серия _____________ N ___________________

                                Кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС _______________ Телефон ___________

                                Адрес электронной почты__________________

                                Домашний адрес __________________________

                                     (регистрация по месту жительства)

                                _________________________________________

                           Заявление

     В  связи  с тем, что я в составе войсковой части N ________ принимал

участие  в  военно-стратегической  операции "Анадырь" на о. Куба в период

Карибского  кризиса  с  "___"  __________  19___ года по "___" __________

19___    года,  прошу  назначить  мне  ежемесячную  доплату  к  пенсии  в

соответствии  с  Законом  Саратовской  области  "О  ежемесячной доплате к

пенсии   лицам,  принимавшим  участие  в  военно-стратегической  операции

"Анадырь"  на  о.  Куба в период Карибского кризиса с 1 июля 1962 года по

30 ноября 1963 года".

Пенсию ________________ получаю в ______________________________________

(вид пенсии) (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,  влекущими  приостановление  или  прекращение

выплаты  ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(лена), об их наступлении

обязуюсь своевременно сообщить.

     Согласен(на)  на  обработку  моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

     /-\

     | | почтовое отделение N ___________________________________________

     |-|

     | | кредитную организацию: _________________________________________

     \-/       (наименование и реквизиты кредитной организации)

_________________________________ счет N ________________________________

_____ ________________ 20___ года   _________________________

                                      (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ____ ______________ 20___ года N ____________

                                     (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление  и документы для назначения ежемесячной доплаты к пенсии в

соответствии  с  Законом  Саратовской  области  "О  ежемесячной доплате к

пенсии   лицам,  принимавшим  участие  в  военно-стратегической  операции

"Анадырь"  на  о.  Куба в период Карибского кризиса с 1 июля 1962 года по

30 ноября 1963 года" ____________________________________________________

                                         (ФИО заявителя)

приняты "____" ______________ 20____ года

     Заявление зарегистрировано под N ___________

________________________________________________ ________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

         принявшего документы)

контактный телефон ______________