Приложение 2. Заявление о выплате социального пособия на погребение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

социального пособия на погребение

(с изменениями от 12 августа 2011 г.,
6 ноября 2012 г., 23 сентября 2015 г., 9 июня 2017 г.)

              Директору учреждения социальной поддержки населения области

              ___________________________________________________________

                  (наименование органа соц. поддержки населения области)

              от ________________________________________________________

                          (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

              Дата рождения _____________________________________________

              Паспорт серия ________ номер ______________________________

              Выдан _____________________________________________________

              ___________________________________________________________

              Проживающего(ей) по адресу: _______________________________

              ___________________________________________________________

                                (адрес регистрации заявителя)

              Телефон ___________________________________________________

                              Заявление

      Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение ______________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество умершего лица)

в соответствии со статьей 10 Федерального закона от  12  января 1996 года

N 8-ФЗ   "О  погребении  и   похоронном   деле"  (лица,   не  подлежащего

обязательному     социальному    страхованию    на    случай    временной

нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  на  день  смерти  и  не

являвшегося  пенсионером,  а  также в случае рождения мертвого ребенка по

истечении  154  дней беременности). Для возмещения расходов на погребение

представляю следующие документы:

	Наименование документов	Количество экземпляров
1	копия документа, удостоверяющего личность;
2	справка о смерти, выданная органами ЗАГСа;
3	Другие документы

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислить социальное пособие на погребение _________________

_________________________________________________________________________

           (реквизиты кредитной организации или почтового отделения)

"___"_____________20____г.                        _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     О сроках зачисления социального пособия  на погребение на мой счет в

 ________________________________________________________________________

                   наименование кредитной организации

осведомлен.  Со  сроком  зачисления  социального  пособия  на  погребение

согласен.

"___"_____________20____г.                        _______________________

                                                    (подпись заявителя)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы  на выплату социального пособия  на погребение

______________________________________ приняты "___" ___________ 20___ г.

          (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                             рег.номер заявления

"___"_____________20____г.                        _______________________

          (дата)                                   (подпись специалиста)

Контактный телефон: _________________