Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации расходов по оплате путевки в санаторий (профилакторий, дом отдыха или пансионат), находящийся на территории области

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления министерством
социального развития Саратовской области государственной услуги
по назначению гражданам, имеющим звание "Почетный гражданин
Саратовской области", компенсации расходов по оплате путевки в
санаторий (профилакторий, дом отдыха или пансионат),
находящийся на территории области
(с изменениями от 23 сентября 2015 г.)

                             Министру социального развития

                             Саратовской области

                             от _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             ____________________________________________

                             Дата рождения ______________________________

                             Паспорт: серия ______ номер ________________

                             Выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу

                             ____________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                             телефон ____________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне компенсацию в соответствии с пунктом 8 статьи 10

Закона  Саратовской  области  от 28 июля 1997 года N 51-ЗСО  "О  Почётном

гражданине Саратовской области". Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
1
2
3
4

     В случае изменения обстоятельств, влияющих на   выплату компенсаций,

обязуюсь сообщить в Министерство в 5-дневный срок.

     Согласен(на) на обработку и  распространение    своих   персональных

данных при их конфиденциальности в соответствии  с  Федеральным   законом

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Компенсацию прошу перечислять на сберегательную книжку _____________

Дата ________________________   Подпись заявителя _______________________

Документы ___________ принял.   Регистрационный N _______________________

Дата ________________________   Специалист ______________________________

                                                (фамилия, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

Документы ___________ принял.   Регистрационный N _______________________

Дата ________________________   Специалист ______________________________