Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Саратовской области от 20 апреля 2018 г. N 93

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту министерства строительства
и жилищно-коммунального хозяйства Саратовской области
по предоставлению государственной услуги "Учет граждан,
обратившихся за предоставлением жилого помещения
из государственного жилищного фонда области,
а также нуждающихся в жилых помещениях
государственного жилищного фонда области"
(с изменениями от 19 декабря 2014 г., 5 июля 2016 г.,
19 февраля, 20 апреля 2018 г.)

                   Руководителю _________________________________________

                               (должностному лицу уполномоченного органа,

                   ______________________________________________________

                       наименование уполномоченного органа области)

                   ______________________________________________________

                   от ___________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                   ______________________________________________________

                   паспорт ______________________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

                   ______________________________________________________

                               Заявление

     Прошу  принять  меня   на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  жилом

помещении, в связи с ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность

_________________________________________________________________________

  общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной

_________________________________________________________________________

  нормы; проживание в помещении, признанном непригодным для проживания

_________________________________________________________________________

 и ремонту или реконструкции не подлежащем; проживание в жилом помещении,

_________________________________________________________________________

    занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин,

_________________________________________________________________________

     страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой

_________________________________________________________________________

                   совместное проживание невозможно)

     Состав моей семьи _______ человек:

     1) заявитель _______________________________________________________

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

_________________________________________________________________________

                           по месту жительства)

     2) супруг(а) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                           по месту жительства)

     3) __________________________________________________________ и т.д.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

                    адрес регистрации по месту жительства)

     Я __________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживаю  с "___" ____________________ года  в жилом помещении по адресу:

___________________________ общей площадью _______ кв.м на основании ____

_________________________________________________________________________

                     (указать основание: на основании

_________________________________________________________________________

      договора социального найма, на основании права собственности

_________________________________________________________________________

  (долевой, общедолевой, совместной), на основании соглашения (договора)

_________________________________________________________________________

                с собственником жилого помещения, другое)

     Совместно со мной в данном жилом помещении проживают человек,  в том

числе:

    а) члены моей семьи:

    1) _________________________________________________________________;

          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

    2) _________________________________________________________________;

          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

    3) __________________________________________________________ и т.д.;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     б) не члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) __________________________________________________________ и т.д.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     Следующая информация указывается в случае, если  заявитель  и  (или)

члены  его  семьи  проживают  в  помещении,  признанном   непригодным для

проживания и ремонту или реконструкции не подлежащем:

     На основании _______________________________________________________

                    (указать нормативный правовой акт и его реквизиты)

_________________________________________________________________________

указанное жилое помещение признано  непригодным для проживания  и ремонту

или реконструкции не подлежит.

     Следующая информация указывается при наличии  у  заявителя  и  (или)

членов его семьи нескольких  жилых  помещений,  занимаемых  по  договорам

социального  найма,  договорам  найма  жилых  помещений   жилищного фонда

социального   использования   и   (или)   принадлежащих     им   на праве

собственности:

     Сообщаю сведения о наличии у меня и (или)  членов  моей  семьи  иных

жилых помещений:

     1. _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                           (по договору социального найма; договору найма

________________________________________________________________________,

        жилого помещения жилищного фонда социального использования;

                          на праве собственности)

по адресу: __________________________________________ общей площадью кв.м

     В данном жилом помещении проживают _______ человек:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________ и т.д.;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     б) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                           (по договору социального найма; договору найма

_________________________________________________________________________

      жилого помещения жилищного фонда социального использования;

                        на праве собственности)

по адресу: __________________________________________ общей площадью кв.м

     В данном жилом помещении проживают _________ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т.д.

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2. _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                           (по договору социального найма; договору найма

_________________________________________________________________________

          жилого помещения жилищного фонда социального использования;

                           на праве собственности)

по адресу: __________________________________________ общей площадью кв.м

     В данном жилом помещении проживают человек:

     1) _________________________________________________________________

             (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                              по месту жительства,

________________________________________________________________________;

         основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

             (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                              по месту жительства,

________________________________________________________________________;

       основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

             (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                              по месту жительства,

__________________________________________________________________ и т.д.

     основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     Следующая информация указывается в случае, если  заявитель  и  (или)

члены его семьи изменяли  свое  место  жительства  в  течение   пяти лет,

предшествовавших дню обращения для признания их в качестве нуждающихся  в

жилых помещениях:

     В течение пяти лет, предшествовавших дню обращения,  я,  члены  моей

семьи проживали:

     а) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

общей площадью ________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали человек:

     1) _________________________________________________________________

             (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                             по месту жительства,

_________________________________________________________________________

           основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

            (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                           по месту жительства,

_________________________________________________________________ и т.д.;

     основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     б) в жилом помещении по адресу: _____________________ общей площадью

_______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали __________ человек:

     1) _________________________________________________________________

             (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                                по месту жительства,

________________________________________________________________________;

         основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

             (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                                по месту жительства,

__________________________________________________________________ и т.д.

      основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     Следующая информация указывается в случае, если  заявитель  и  (или)

члены его семьи изменяли фамилию, имя или отчество:

     1) _________________________________________________________________

          (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

                               Ф.И.О. до изменения)

_________________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

          (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

                               Ф.И.О. до изменения)

__________________________________________________________________ и т.д.

     Следующая информация указывается в случае, если заявитель  относится

к отдельным категориям граждан, имеющим льготы по  предоставлению  жилья,

установленным   федеральным   законодательством   или   законодательством

области:

     Я отношусь к категории ____________________________________________,

                          (указать номер статьи, номер и название закона,

_________________________________________________________________________

               устанавливающего льготу по предоставлению жилья)

_________________________________________________________________________

что подтверждается (нужное заполнить):

     а) удостоверением __________________ серия ________ N ______________

                        (наименование)

выданным ________________________________________________________________

                                 (кем и когда выдано)

     б) следующими документами:

_________________________________________________________________________

      (указать наименование документа (справка, медицинское заключение

                           или другое) и его реквизиты)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________

__________________________________________________________________ и т.д.

     Действия  с  намерением  приобретения  права  состоять  на   учете в

качестве нуждающихся в жилых помещениях, в результате которых я  и  члены

моей семьи могут быть признаны нуждающимися в жилых помещениях  (действия

по  намеренному  ухудшению  жилищных  условий),  в  течение     пяти лет,

предшествовавших дню обращения в уполномоченный орган, не совершали.

     Достоверность    представленных     сведений         подтверждаю. Об

ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

     Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а

также в  случае  утраты  оснований,  дающих  право  на   получение жилого

помещения по договору социального найма,  или  при  возникновении  других

обстоятельств,  при  которых  необходимость   в     предоставлении жилого

помещения отпадет, обязуюсь проинформировать не позднее 30  дней  со  дня

возникновения таких изменений.

     Я и проживающие совместно со мной члены семьи с  целью  рассмотрения

настоящего заявления даем согласие уполномоченным лицам

_________________________________________________________________________

                (наименование и адрес уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или   совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с использованием  средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,   систематизацию,  накопление, хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение) в документальной и/или электронной форме своих нижеследующих

персональных данных при  сохранении их конфиденциальности в  соответствии

с Федеральным законом  от 27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных":

фамилии, имени, отчества;

     пола, возраста;

     даты и места рождения;

     данных  документа,  удостоверяющего  личность;  сведений  о  составе

семьи;

     степени родства (свойства) с заявителем; сведений о  регистрации  по

месту жительства;

     сведений об отсутствии (о наличии) жилых помещений.

     Настоящее согласие действует  со  дня  его  подписания  до   дня его

отзыва.

     Отзыв производится в письменной  форме,  если  иное  не  установлено

федеральным законом.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа,

  удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа

      и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя

       субъекта персональных данных - фамилия, имя, отчество, адрес

  представителя субъекта персональных данных, номер основного документа,

     удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного

    документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного

       документа, подтверждающего полномочия этого представителя),

                              подпись, дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа,

   удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа

      и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя

       субъекта персональных данных - фамилия, имя, отчество, адрес

  представителя субъекта персональных данных, номер основного документа,

     удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного

    документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного

       документа, подтверждающего полномочия этого представителя),

                              подпись, дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа,

  удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа

 и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя субъекта

    персональных данных - фамилия, имя, отчество, адрес представителя

        субъекта персональных данных, номер основного документа,

    удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного

   документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного

       документа, подтверждающего полномочия этого представителя),

                             подпись, дата)

     Документы гр. ______________________        принял _________________

"___" _____________ 20___ года        Подпись заявителя _________________

Подпись специалиста _________________