Приложение N 3. Форма заявления о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.)

Форма заявления
о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

                                                                 Министру

                                 социального развития Саратовской области

                           Ф.И.О. _______________________________________

                           ______________________________________________

                                               (фамилия)

                           ______________________________________________

                                            (имя, отчество)

                           проживающего по адресу: ______________________

                           ______________________________________________

                           документ, удостоверяющий личность ___________:

                           _______ (серия) N ____________________________

                           выдан ________________________________________

                                               (кем, когда)

                           телефон: _____________________________________

                             Заявление-согласие

     Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию

радиации  вследствие  аварии  в 1957 году на производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     Или

     Прошу  выдать  удостоверение  гражданина,  подвергшегося воздействию

радиации  вследствие  аварии  в 1957 году на производственном объединении

"Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в реку Теча, как члену семьи,

потерявшему кормильца, на имя умершего __________________________________

_________________________________________________ с отметкой "посмертно".

     Или

     Прошу  выдать  дубликат  удостоверения   гражданина,   подвергшегося

воздействию  радиации  вследствие  аварии в 1957 году на производственном

объединении   "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку   Теча,

полученного в ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              место получения

в связи с утратой(порчей) ______________________________________________.

                                   обстоятельства утраты(порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Я  даю  свое  бессрочное  (до моего особого распоряжения) согласие в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" на автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации,   обработку  и  использование  моих  персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении, с целью организации учета

выдачи  удостоверения  гражданам,   подвергшимся   воздействию   радиации

вследствие  аварии  в  1957 году на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

"___" _______________   ______________   ________________________________

        (дата)             (подпись)          (расшифровка подписи

                                            заявителя(представителя)

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                      (рег. номер заявления)

- - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - -

                              Расписка-уведомление

     Заявление   и  документы   на  оформление  и  выдачу   удостоверения

гражданам,   подвергшимся   воздействию   радиации  вследствие  аварии  в

1957 году на производственном объединении "Маяк" и  сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча

гр. _____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _________ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                       рег. номер заявления

"___" ___________ 20__ г.                      __________________________

        (дата)                                    (подпись специалиста)

Тел. территориального органа _______________________________

Время приема заявителей ____________________________________