Приложение N 2. Заявление-обязательство на предоставление государственной услуги по ежемесячному возмещению расходов в размере 50 процентов оплаты услуг за пользование радио в пределах установленного тарифа

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по ежемесячному возмещению
расходов в размере 50 процентов оплаты услуг
за пользование радио в пределах установленного тарифа
(с изменениями от 3 сентября 2014 г., 15 августа 2017 г.)

                   В ____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                     Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

     Зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________________________________

                          (индекс, адрес, телефон)

по месту пребывания по адресу (на основании решения суда): ______________

_________________________________________________________________________

                          (индекс, адрес, телефон)

являюсь   законным  представителем/уполномоченным   лицом   на  основании

доверенности (нужное подчеркнуть):

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

имеющего льготный статус:

_________________________________________________________________________

   (заполняется при представлении документов законным представителем)

     Имею льготный статус:

_________________________________________________________________________

      (заполняются при представлении документов лично гражданином,

          имеющим право на получение мер социальной поддержки,

        либо его уполномоченным лицом на основании доверенности)

     В    соответствии  с  Законом  Саратовской  области  от  26  декабря

2008 года  N 372-ЗСО  "О  мерах  социальной поддержки отдельных категорий

граждан в Саратовской области" прошу назначить

_________________________________________________________________________

         (мне/Ф.И.О. лица, находящегося под опекой, при представлении

              документов законным представителем Ф.И.О. лица,

 чьи интересы представляет уполномоченное лицо на основании доверенности)

(отметить в графе)

ежемесячную денежную выплату
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг местной телефонной связи
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг за пользование радио
возмещения расходов на установку телефона
возмещения расходов на проезд междугородными видами транспорта
возмещения дополнительных расходов на погребение реабилитированного лица

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Я    ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,   влекущими   прекращение

ежемесячной  денежной выплаты, ежемесячного возмещения расходов по оплате

услуг  местной  телефонной  связи,  ежемесячного  возмещения  расходов по

оплате  услуг  за пользование радио (перемена места жительства, изменение

льготного  статуса,  расторжение  договора  на  услуги связи), и обязуюсь

своевременно  (в  течение  одного  месяца) известить об их наступлении. В

случае    переплаты,  возникшей  вследствие  представления  документов  с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право

назначения  выплат  и  их  размеры,  обязуюсь вернуть денежные средства в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен  (на)  на  обработку  и  распространение своих персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

на почтовую организацию _________________________________________________

                             /-----------------------------------------\

в кредитную организацию, р/с |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                             \-----------------------------------------/

Дата _______________________________ Подпись заявителя __________________

Документы гр. ______________________ принял. Регистрационный N __________

Дата _______________________________ Подпись специалиста_________________

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка

Документы гр. _____________________ принял ______________________________

Дата ______________________________ Входящий N документа ________________

Подпись специалиста _______________ Контактный телефон __________________