Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления, наделенными
отдельными государственными полномочиями
по осуществления деятельности по опеке и попечительству
в отношении совершеннолетних граждан, государственной
услуги по выдаче предварительного разрешения органа
опеки и попечительства, затрагивающего осуществление
имущественных прав совершеннолетнего недееспособного
(не полностью дееспособного) гражданина

"___" ______________ 20___ г.

дата регистрации N ________________________

                    регистрации заявления

                    В ___________________________________________________

                                 (наименование администрации)

                    от __________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                    _____________________________________________________

                    (статус заявителя - опекун (попечитель), организация,

                    _____________________________________________________

                         исполняющая обязанности опекуна (попечителя))

                    _____________________________________________________

                         (для опекуна, попечителя - физического лица

                    _____________________________________________________

                        реквизиты документа, удостоверяющего личность;

                    ____________________________________________________,

                       для организации - юридический адрес и реквизиты)

                    являющегося опекуном (попечителем) __________________

                    ____________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество подопечного полностью)

                    документ, удостоверяющий личность подопечного

                    _______________________ серия _______________________

                    номер _______________ дата выдачи ___________________

                    кем выдан ___________________________________________

                                 Заявление

     Прошу разрешить в интересах ________________________________________

                                      (ФИО подопечного полностью)

_________________________________________________________________________

совершить (дать согласие на совершение) _________________________________

                                         (указывается действие (сделка) и

_________________________________________________________________________

        имущественное право, с которым ее планируют совершить)

--------------------------------линия отреза-----------------------------

________________________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

              (указываются причины, по которым необходимо совершить

                            указанное действие (сделку)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

                         (указываются документы, приложенные к заявлению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь   представить    в    месячный   срок   со   дня  получения

предварительного разрешения документы об осуществлении действия  (сделки)

с имущественным правом подопечного в орган опеки и попечительства.

         Способ получения результата государственной услуги

                    (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | лично в органе опеки и попечительства

\--/

/--\

|  | направить по почте по месту жительства

\--/

_______________           __________________ ____________________________

    (дата)                     (подпись)        (расшифровка подписи)

-------------------------------линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы для выдачи предварительного  разрешения органа

опеки и попечительства,  затрагивающего осуществление  имущественных прав

совершеннолетнего недееспособного (не полностью дееспособного) гражданина

_________________________________________________________________________

                       (ФИО подопечного полностью)

приняты "___" ______________ 20___ г.

     Заявление зарегистрировано под N ____________________

     Дата  выдачи  решения  о предоставлении  (отказе  в  предоставлении)

государственной услуги в органе опеки и попечительства "____" ___________

_______ 20____ г.

___________________________________________     _________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,               (подпись специалиста)

         принявшего документы)

контактный тел. ____________________