Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты к
пенсии в соответствии с Законами Саратовской области "О
Правительстве Саратовской области", "О Счетной палате
Саратовской области", "Об избирательной комиссии
Саратовской области", "О территориальных избирательных
комиссиях в Саратовской области", "Об Уполномоченном по
правам человека в Саратовской области", "Об
Уполномоченном по правам ребенка в Саратовской области"
(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 7 декабря 2012 г.,
12 мая 2015 г., 19 апреля 2016 г.)

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    от __________________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                    ____________________________________________________,

                    _____________________________________________________

                              (замещавшаяся должность заявителя)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия _____________ N _______________________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    СНИЛС _______________ Телефон _______________________

                    Адрес электронной почты______________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                             (регистрация по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                             (регистрация по месту пребывания)

                              Заявление

     В  соответствии  с  Положением  о  порядке  назначения перерасчета и

выплаты  ежемесячной  доплаты  к пенсии лицам, замещавшим государственные

должности  Саратовской  области,  прошу  назначить  (возобновить выплату;

выплачивать    по  новому  месту  жительства  (месту  пребывания)  нужное

подчеркнуть мне ежемесячную доплату к пенсии.

Пенсию ________________ получаю в _______________________________________

         (вид пенсии)              (наименование органа, осуществляющего

                                         пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  приостановление,  возобновление,

прекращение    выплаты    ежемесячной    доплаты    к    пенсии,  сроками

приостановления,  возобновления,  прекращения выплаты ежемесячной доплаты

к пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной  защиты  населения непосредственно либо через орган социальной

защиты  населения,  осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии,

либо  через  многофункциональный  центр  предоставления государственных и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной  доплаты  к

пенсии, а также о перемене места жительства.

     Согласен(на)  на  обработку  моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

     почтовое отделение N _______________________________________________

     кредитную организацию: _____________________________________________

                 (наименование и реквизиты кредитной организации)

____________________________________счет N ______________________________

_____ ________________ 20___ года          ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____ ________________ 20___ года N _________

                                   (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с  Положением  о

порядке назначения перерасчета и выплаты ежемесячной   доплаты  к  пенсии

лицам, замещавшим государственные должности Саратовской области,  приняты

_______________ 20__ года.

__________________________________________ _________ Телефон ____________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)