Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по предоставлению
гражданам компенсаций за вред, нанесенный
здоровью вследствие чернобыльской катастрофы,
компенсации на оздоровление, а также компенсаций
семьям за потерю кормильца
(с изменениями от 9 июня 2017 г., 6 февраля 2018 г.)

                          Руководителю территориального органа

                          _______________________________________________

                            (наименование органа соц. защиты населения)

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          Дата рождения _________________________________

                          Паспорт: серия __________ номер _______________

                          Выдан _________________________________________

                          проживающего(ей) по адресу ____________________

                          _______________________________________________

                                     (адрес регистрации заявителя)

                          телефон _______________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить компенсацию в соответствии с частью  1  статьи 39

или со статьей 40 или частью 3 статьи 41 или частью  4  статьи 39  Закона

Российской  Федерации  "О   социальной   защите   граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата _________________                     подпись ______________________

     Прошу перечислять денежные средства:

/--\

|  | в банк: филиал N __________ р/с

\--/        /-----------------------------------------------------------\

            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------------------------------/

"___" _____________     ___________ _____________________________________

          (дата)         (подпись)      (расшифровка подписи заявителя

                                               (представителя))

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                       (рег. номер заявления)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  предоставление  компенсаций    за вред,

нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы,  компенсации  на

оздоровление, а также компенсаций  семьям  за  потерю  кормильца  (нужное

подчеркнуть)

гр. _____________________________________________________________________

                             (ФИО заявителя)

приняты "___" _____________ 20___ г.

    Заявление зарегистрировано под N _________________________

                                       (рег. номер заявления)

"___" _________________ 20___ г.      ___________________________________

            (дата)                            (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа Министерства __________________________

     Время приема заявителей ____________________________________________