Приложение N 2. Заявление о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия и (или) оказанную услугу

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате инвалидам
и отдельным категориям граждан из числа ветеранов
компенсации за самостоятельно приобретенные
технические средства реабилитации,
протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические
изделия и (или) оказанную услугу

(с изменениями от 20 января 2016 г., 4 мая 2018 г.)

                                     Руководителю Территориального органа

                                     министерства социального развития

                                     Саратовской области

                                     ____________________________________

                                              (ФИО руководителя)

                                Заявление

          о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные

                 технические средства реабилитации, протезы

             (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические

                      изделия и (или) оказанную услугу

     Я, _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу выплатить мне компенсацию за: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ________________________

в ________________________________ отделении банка ______________________

___________________________________________ или по месту жительства через

        (номер отделения банка)

отделение почтовой связи N _________________________ (нужное подчеркнуть)

в размере _____________________________________________ руб. _______ коп.

на   основании  индивидуальной  программы   реабилитации  или  абилитации

инвалида N _________ от "___" ______________ 20___ г.

заключения об обеспечении протезами,  протезно-ортопедическими  изделиями

ветеранов N ____ от "___" ______________ 20____ г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего  особого  распоряжения)  на

обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя _____________ Расшифровка подписи _____________________

 (представителя)                                        (Фамилия И.О.)

Дата "___" ______________ 20___ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              _______________________/_______________

                                      (Фамилия И.О.)        (подпись)