Приложение N 3. Форма заявления о выдаче специального удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 6 марта 2017 г.)

Форма заявления
о выдаче специального удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                                 Министру

                                 социального развития Саратовской области

                                 Ф.И.О. _________________________________

                                 От _____________________________________

                                                  (фамилия)

                                 ________________________________________

                                               (имя, отчество)

                                 Проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 Вид документа, удостоверяющего личность:

                                 паспорт _______ (серия) N_______________

                                 выдан __________________________________

                                                  (кем, когда)

                                 ________________________________________

                                 Тел. ___________________________________

                                 Заявление

     Прошу  выдать  мне   специальное   удостоверение   единого   образца

подвергшегося   воздействию    радиации    вследствие    катастрофы    на

Чернобыльской АЭС.

     Или

     Прошу  выдать  дубликат  специального  удостоверения единого образца

подвергшегося   воздействию    радиации    вследствие    катастрофы    на

Чернобыльской АЭС, полученного в ________________________________________

                                                место получения

_________________________________________________________________________

в связи с утратой (порчей) ______________________________________________

________________________________________________________________________.

                       обстоятельства утраты (порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Я  даю  свое  бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на

обработку в  установленном  порядке  министерством  социального  развития

Саратовской области моих персональных данных в целях подготовки и  выдачи

мне удостоверения  единого  образца  подвергшегося  воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

"___" _______________   ______________   ________________________________

         (дата)            (подпись)         (расшифровка подписи

                                            заявителя (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N _______________________________

                                           (рег. номер заявления)

 - - - - - - - - - - - - - - - -Линия отреза - - - - - - - - - - - - - -

                             Расписка-уведомление

     Заявление  и   документы  на   оформление   и   выдачу   специальных

удостоверений  единого  образца   гражданам,   подвергшимся   воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

гр. _____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _________ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N _______________________________

                                           рег. номер заявления

"___" ___________ 20__ г.                      __________________________

         (дата)                                   (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа _______________________________

     Время приема заявителей ____________________________________