Приложение N 4. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, потерявшим кормильца

Приложение N 4
к административному регламенту по обеспечению
проведения ремонта индивидуальных жилых домов,
принадлежащих членам семей военнослужащих,
сотрудников органов внутренних дел Российской
Федерации, учреждений и органов уголовно-
исполнительной системы, федеральной противопожарной
службы Государственной противопожарной службы,
органов по контролю за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, таможенных органов Российской
Федерации, потерявшим кормильца
(с изменениями от 7 декабря 2012 г., 23 мая 2017 г.)

                              Заявление

  о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                      от гражданина(ки) _________________

                                                            (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                      ___________________________________

                                                личность заявителя,

                                      ___________________________________

                                       серия, номер, кем и когда выдан)

     Прошу  выплатить  мне  как  члену семьи военнослужащего, потерявшему

кормильца,  в  соответствии  с  пунктом  4 части 1 статьи 10 Федерального

закона   "О  социальных  гарантиях  сотрудникам  органов  внутренних  дел

Российской  Федерации  и  внесении  изменений в отдельные законодательные

акты  Российской  Федерации"  и  постановлением  Правительства Российской

Федерации  от  27  мая  2006 г.  N 313 "Об утверждении Правил обеспечения

проведения  ремонта  индивидуальных  жилых  домов,  принадлежащих  членам

семей  военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,    учреждений    и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

федеральной    противопожарной   службы  Государственной  противопожарной

службы,    органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных    веществ,    таможенных    органов  Российской  Федерации,

потерявшим  кормильца"  средства на проведение ремонта принадлежащего мне

индивидуального жилого дома по адресу: __________________________________

________________________________________________________________________.

     С  Федеральным  законом  "О социальных гарантиях сотрудникам органов

внутренних  дел  Российской  Федерации  и  внесении изменений в отдельные

законодательные   акты  Российской  Федерации"  и  Правилами  обеспечения

проведения  ремонта  индивидуальных  жилых  домов,  принадлежащих  членам

семей  военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,    учреждений    и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

федеральной    противопожарной   службы  Государственной  противопожарной

службы,    органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных    веществ,    таможенных    органов  Российской  Федерации,

потерявшим    кормильца,    утвержденными   постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен (а) и обязуюсь

соблюдать установленные требования.

     Подтверждаю,    что    сведения,    сообщенные    мной    и    всеми

нижеподписавшимися    членами   семьи,  в  настоящем  заявлении  точны  и

исчерпывающий.

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

_________________________________________________________________________

                (указываются банковские реквизиты счета

_________________________________________________________________________

     в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

     Состав семьи (заполняется на каждого  члена семьи, имеющего право на

получение средств на  проведение  ремонта  индивидуального  жилого  дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

     1) ___________________________     _________________________________

             (степень родства)                       (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ____________ N _________________ выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_______________________               ___________________________________

       (дата)                                (подпись члена семьи)

     2) ___________________________     _________________________________

             (степень родства)                       (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ____________ N _________________ выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_______________________               ___________________________________

       (дата)                                (подпись члена семьи)

     3) ___________________________     _________________________________

             (степень родства)                       (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ____________ N _________________ выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_______________________               ___________________________________

       (дата)                                (подпись члена семьи)

_______________________               ___________________________________

       (дата)                                (подпись члена семьи)