Приложение 2. Заявление о выплате социального пособия на погребение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
социального пособия на погребение
(с изменениями от 12 августа 2011 г.,
6 ноября 2012 г., 23 сентября 2015 г., 9 июня 2017 г.,
26 февраля 2018 г.)

              Директору учреждения социальной поддержки населения области

              ___________________________________________________________

                  (наименование органа соц. поддержки населения области)

              от ________________________________________________________

                          (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

              Дата рождения _____________________________________________

              Паспорт серия ________ номер ______________________________

              Выдан _____________________________________________________

              ___________________________________________________________

              Проживающего(ей) по адресу: _______________________________

              ___________________________________________________________

                                (адрес регистрации заявителя)

              Телефон ___________________________________________________

                               Заявление

     Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение _______________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество умершего лица)

в   соответствии    со  статьей 10  Федерального  закона   от  12  января

1996 года N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" (лица,  не  подлежащего

обязательному    социальному    страхованию    на        случай временной

нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  на  день    смерти и не

являвшегося пенсионером, а также в случае рождения  мертвого  ребенка  по

истечении 154 дней беременности). Погребение  было  осуществлено  за  мой

счет "___" _____________________ г.

	Наименование документов	Количество экземпляров
1	копия документа, удостоверяющего личность;
	свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния, выданные компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислить социальное пособие на погребение _________________

_________________________________________________________________________

           (реквизиты кредитной организации или почтового отделения)

"___" _____________ 20__ г.                       _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     О сроках зачисления социального пособия  на погребение на мой счет в

 ________________________________________________________________________

                   наименование кредитной организации

осведомлен.  Со  сроком  зачисления  социального  пособия  на  погребение

согласен.

"___" _____________ 20__ г.                       _______________________

                                                    (подпись заявителя)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы  на выплату социального пособия  на погребение

______________________________________ приняты "___" ___________ 20___ г.

          (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                             рег.номер заявления

"___"_____________20____г.                        _______________________

          (дата)                                   (подпись специалиста)

Контактный телефон: _________________