Приложение 2. Заявление о назначении компенсации членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
денежных компенсаций членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной власти
в связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.,
8 ноября 2012 г., 1 августа 2017 г., 3 мая, 1 августа 2018 г.)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                                            (индекс, адрес заявителя,

__________________________________________ по месту пребывания по адресу:

           дата регистрации)

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                     (индекс, адрес заявителя)

на срок с ________ по ________ являюсь опекуном или уполномоченным лицом:

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

тел. дом. __________________________ тел. раб. __________________________

Документ, удостоверяющий личность _____________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) ______________________________________

                               (ФИО получателя меры социальной поддержки)

как   членам   семей погибших  (умерших)  военнослужащих   и  сотрудников

некоторых  федеральных  органов  исполнительной  власти   компенсационные

выплаты в связи с расходами по оплате  жилых  помещений,   коммунальных и

других видов услуг.

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	документ, удостоверяющий личность
2.	справка о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг
3.	справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей установление инвалидности с детства, - для детей старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими возраста 18 лет
4.	документ, подтверждающего обучение в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по очной форме, - для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме
5.	документы, содержащие сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

     Совместно со мной по данному адресу: зарегистрированы _____ человек,

в том числе:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________.

         (указать фамилию, имя, отчество членов семьи, дату рождения,

       паспорт (или свидетельство о рождении, для не имеющих паспорта):

                           серия, номер, дата выдачи)

     Я   даю   согласие   на   обработку   своих      персональных данных

территориальным    органом     Министерства     при     сохранении     их

конфиденциальности.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

компенсации или прекращение её выплаты, и обязуюсь своевременно  извещать

территориальный орган Министерства об их наступлении.

     Подпись _____________________

     Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ______________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                    или номер почтового отделения)

"___" _______________ 20___ г.                   ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ___________________________

Подпись специалиста ______________________________

Зарегистрировано N _______________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                       (указать вид выплаты)

приняты "___" ___________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N ______

____________________________________            _________________________

  (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

       принявшего документы)

                                      контактный тел. ___________________