Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к административному регламенту(с изменениями от 5 июня 2012 г.)

                                  Акт

                          обследования помещения

N _____                                     "_____" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

             и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

________________________________________________________________________,

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

       органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

  органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

     организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                          год ввода в эксплуатацию)

     Краткое описание состояния  жилого  помещения,   инженерных   систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях установленным требованиям   с   указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                    какие фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания   нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной комиссии по   результатам   обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

__________________ ______________________________

     (подпись)               (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

__________________ ______________________________

     (подпись)               (ф.и.о.)

__________________ ______________________________

     (подпись)               (ф.и.о.)

__________________ ______________________________

     (подпись)               (ф.и.о.)

__________________ ______________________________

     (подпись)               (ф.и.о.)

__________________ ______________________________

     (подпись)               (ф.и.о.)