Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью лица, замещавшего государственную должность Саратовской области

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате единовременного
пособия членам семей умерших государственных
гражданских служащих Саратовской области, членам
семей умерших лиц, замещающих государственные
должности Саратовской области
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г., 10 января 2018 г.)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                области в   сфере    социальной    защиты

                                населения

                                _________________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя и отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                Дата рождения  __________________________

                                Документ, удостоверяющий личность _______

                                Серия ____________ N ____________________

                                Кем и когда выдан  ______________________

                                _________________________________________

                                Домашний адрес __________________________

                                _________________________________________

                                (место регистрации по месту жительства)

                                Телефон: ________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области   "О    государственных

должностях Саратовской области" прошу назначить _________________________

                                                        (кому)

__________________________________________ единовременное пособие в связи

со смертью ______________ 20___ года ____________________________________

                 (дата смерти)     (фамилия, имя, отчество умершего лица)

__________________________________, замещавшего государственную должность

Саратовской области ____________________________________________________,

                     (замещавшаяся государственная должность области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                            (кто)

является _______________________________________________________________.

(супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком или внучкой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

      (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                              и ее реквизиты)

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года               ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     *Заявление   заполнено   и   подписано    представителем   заявителя

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____ ____________________ 20_____ г.

за N ________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял: "___" __________ 20___ года

_________________________________________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. и личная подпись лица,

                     принявшего заявление и документы)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области "О государственных должностях Саратовской     области"    приняты

"___" _______ 20___ г.

___________________________________________    __________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. _____________