Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной специальной стипендии как призеру (победителю) соревнований

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячных специальных стипендий отдельным

категориям спортсменов-инвалидов
(с изменениями от 6 апреля 2015 г.,
5 апреля 2016 г., 11 октября 2017 г., 6 августа 2018 г.)

                              Руководителю органа  исполнительной  власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                                   (фамилия, имя и отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                              Дата рождения  ____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия ____________ N ______________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                 (место регистрации по месту жительства)

                              Телефон: __________________________________

                                Заявление

     В соответствии с частью 5 статьи 6 Закона Саратовской   области   "О

физической культуре и спорте" прошу назначить ___________________________

_________________________________________________________________________

                                (кому)

ежемесячную специальную стипендию в связи с тем, что ____________________

_________________________________________________________________________

                                (кто)

являюсь(является) призером (победителем) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать занятое место, наименование соревнований, год,

                 когда эти соревнования проводились)

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                                 (кому)

ежемесячную специальную стипендию в кредитную организацию: ______________

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________ 20___ года                        ___________________

                                                      (подпись заявителя)

*Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _______________

                                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ____________ 20__ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ____________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял: "___" _________________ 20___ года

Заявление зарегистрировано под N ___________________

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы для   назначения    ежемесячной    специальной

стипендии в соответствии с частью 5 статьи 6 Закона Саратовской   области

"О физической культуре и спорте" ________________________________________

                                            (ФИО заявителя)

приняты "___" ____________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N ____

_______________________________________________  ________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

            принявшего документы)

контактный телефон ___________________