Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, проживающим в жилых помещениях частного жилищного фонда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг инвалидам и семьям,
имеющим детей-инвалидов, проживающим в жилых
помещениях частного жилищного фонда
(с изменениями от 8 ноября 2012 г.,
23 сентября 2015 г., 11 февраля 2016 г., 1 августа 2018 г.)

                   В ____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                       Заявление-обязательство

    о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации

      расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                       (указать фамилию, имя, отчество

                                               (при наличии)

_____________________________________, дата рождения ___________________,

компенсацию  (размер компенсации)  расходов  на  оплату  жилого помещения

и коммунальных услуг в соответствии с  Законом  Саратовской  области  "Об

установлении дополнительной меры социальной поддержки инвалидов и  семей,

имеющих   детей-инвалидов,  по  оплате  жилого  помещения  в  Саратовской

области" по категории ___________________________________________________

                            (указать категорию лица, имеющего право

                                    на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                      (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:

________________________________________________________________________.

     (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы ____ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

         у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                             указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О   строении  (доме),  в  котором  зарегистрирован(а)  или  временно

пребываю, сообщаю следующее:

     вид    жилого  строения:  многоквартирный  дом,  индивидуальный  дом

(нужное подчеркнуть); всего этажей  в строении _______; этаж,  на котором

проживаю _______; наличие лифта (есть/нет) _______; наличие мусоропровода

(есть/нет) ________; размер  площади:  общей  _________,  жилой ________,

отапливаемой ______; количество комнат ______.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1)  документ,  подтверждающий право собственности на жилое помещение

(долю в праве собственности на жилое помещение): ________________________

________________________________________________________________________;

     2) платежные документы, подтверждающие плату за  жилое    помещение,

получаю из следующих организаций: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) законный представитель      недееспособного     лица - получателя

компенсации: ___________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для  назначения  компенсации  расходов  на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных  услуг  по  иным  основаниям,   утрата     оснований, дающих

гражданину право на получение  компенсации,  изменение  места  жительства

(пребывания), изменение состава семьи, размера занимаемой площади  жилого

помещения,  потребляемых   жилищных   услуг,   типа   и     фонда жилья),

ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение __________________________________________;

     2) в банк: филиал N _________________ р/с _________________________.

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись заявителя __________________________________________________

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

__________________________________ ___________________ __________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

__________________________________ ___________________ __________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

__________________________________ ___________________ __________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

__________________________________ ___________________ __________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

Документы гр. _______________ принял ___________

Регистрационный номер __________________________

Дата ___________________________________________

Подпись специалиста ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

     Документы гр. _________________ принял ____________________________.

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных  услуг  по  иным  основаниям,   утрата     оснований, дающих

гражданину право на получение  компенсации,  изменение  места  жительства

(пребывания), изменение состава семьи, размера занимаемой площади  жилого

помещения,  потребляемых   жилищных   услуг,   типа   и     фонда жилья),

ознакомлен(а).

Дата ______________________________________________________

Входящий номер документа __________________________________

Подпись специалиста _______________________________________

Контактный телефон ________________________________________