Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной выплаты лицу, исполнявшему полномочия депутата Саратовской областной Думы не менее двух лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством социального
развития Саратовской области государственной
услуги по осуществлению ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, исполнявшим полномочия
депутата Саратовской областной Думы
(с изменениями от 9 апреля 2014 г., 12 мая 2015 г.,
19 апреля 2016 г., 12 сентября 2018 г.)

                            Руководителю   органа  исполнительной  власти

                            Саратовской области в сфере социальной защиты

                            населения

                            от __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                            ____________________________________________,

                            _____________________________________________

                                 (замещавшаяся должность заявителя)

                            Дата рождения _______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность, __________

                            Серия __________ N __________________________

                            Кем и когда выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                            СНИЛС _______________ Телефон _______________

                            Адрес электронной почты______________________

                            Домашний адрес ______________________________

                                  (регистрация по месту жительства)

                            _____________________________________________

                                  (регистрация по месту пребывания)

                               Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской  области  "О  статусе  депутата

Саратовской  областной  Думы"  прошу  назначить   (возобновить   выплату;

выплачивать  по  новому  месту  жительства  (месту     пребывания) нужное

подчеркнуть мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ___________ получаю в _______________________________________

           (вид пенсии)            (наименование органа, осуществляющего

                                           пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,   влекущими   приостановление,   возобновление,

прекращение   выплаты   ежемесячной    доплаты    к       пенсии, сроками

приостановления, возобновления, прекращения выплаты ежемесячной доплаты к

пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной защиты населения непосредственно либо через  орган  социальной

защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты  к  пенсии,

либо через многофункциональный  центр  предоставления   государственных и

муниципальных  услуг  в  течение  5  календарных   дней   о   наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии,

а также о перемене места жительства.

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их

конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  "О  персональных

данных".

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию: _____________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

____________________________ счет N _____________________________________

_____ ________________ 20___ года          ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____ ________________ 20___ года N _________

                                 (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                               Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в      соответствии   с Законом

Саратовской области  "О  статусе  депутата  Саратовской  областной  Думы"

приняты _______________ 20__ года.

__________________________________________ ________ Телефон _____________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)