Приложение N 6. Заявление со сведениями о составе и доходах семьи

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной социальной
помощи и выдаче справки о нуждаемости в государственной
социальной помощи
(с изменениями от 23 декабря 2016 г.)

     В орган социальной защиты населения ________________________________

                                           (наименование района, города)

от _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного по месту жительства и (или) по   месту пребывания*(1)

_________________________________________________________________________

             (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (паспорт) _____________________________

серия _______ N _______________ выдан ___________________________________

________________________________ дата выдачи _______________________ года

                                 Заявление

     Сообщаю следующие сведения:

     1. О себе, членах семьи, совместно со мной проживающих   и   ведущих

совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю)*(2)	Категория (работающий, пенсионер*(3), учащийся, безработный*(4), инвалид*(5), т. д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Социальный статус: малоимущий  одиноко   проживающий    гражданин

(малоимущая семья).             (нужное подчеркнуть)

     3. Сведения о наличии транспортного      средства    на    основании

техпаспорта: марка автомобиля __________________________________________,

год выпуска _________, год приобретения _________.

     4. Сведения о наличии недвижимости  с    указанием   адреса    места

нахождения: жилого дома ______________, квартиры, комнаты ______________,

наличие другого движимого и недвижимого имущества ______________________.

     5. Наличие земельного пая (участка) _______________________________,

площадь ___________________ га.

     6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок ____________ га; количество пчелосемей _________; крупный рогатый

скот ___________________________________; свиньи ________; овцы ________;

куры ________; утки ______; гуси ______; кролики ______.

     7. Доходы семьи по каждому члену семьи  (в рублях)    за   расчетный

период с _________ 2___ года по _________ 2___ года:

N п/п	Вид дохода	______ (Ф.И.О. члена семьи)	______ (Ф.И.О. члена семьи)	______ (Ф.И.О. члена семьи)	______ (Ф.И.О. члена семьи)	______ (Ф.И.О. члена семьи)	______ (Ф.И.О. члена семьи)	______ (Ф.И.О. члена семьи)
1.	Доходы от всех видов заработной платы (руб.) за:
	_______ 20__ года _______ 20__ года _______ 20__ года	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
2.	Пенсии (руб.) за:
	_______ 20__ года _______ 20__ года _______ 20__ года	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
3.	Пособия и другие социальные выплаты (руб.) за:
	_______ 20__ года _______ 20__ года _______ 20__ года	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
4.	Стипендия (руб.) за:
	_______ 20__ года _______ 20__ года _______ 20__ года	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
5.	Получаемые алименты (руб.) за:
	_______ 20__ года _______ 20__ года _______ 20__ года	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
6.	Пособия по безработице (руб.) за:
	_______ 20__ года _______ 20__ года _______ 20__ года	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (руб.) за:
	_______ 20__ года _______ 20__ года _______ 20__ года	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (руб.) за:
	_______ 20__ года _______ 20__ года _______ 20__ года	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
9.	Льготы и компенсации (руб.) за:
	_______ 20__ года _______ 20__ года _______ 20__ года	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (руб.):
	1) _____________ за: _______ 20__ года _______ 20__ года _______ 20__ года	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
	2) _____________ за: _______ 20__ года _______ 20__ года _______ 20__ года	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
	3) _____________ за: _______ 20__ года _______ 20__ года _______ 20__ года	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
	4) _____________ за: _______ 20__ года _______ 20__ года _______ 20__ года	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
Итого:

     8. За расчетный период с _________ 2___ года по __________ 2___ года

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ___ кг, свинина ____ кг,

баранина _______ кг, мясо кур ______ кг, молоко ______ кг, мед ______ кг,

картофель ________ кг, яйца куриные ________ штук, мясо утки _______ кг.,

мясо гуся ________ кг., мясо кролика ________ кг., овощи открытого грунта

______ кг., бахчевые продовольственные культуры ____ кг., плодово-ягодные

культуры ______ кг.

     9. Сведения о получении государственной социальной помощи   в   виде

предоставления социальных услуг в соответствии    с главой 2 Федерального

закона "О государственной социальной помощи" ___________________________.

     10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата заполнения заявления _________ 20___ года Подпись заявителя ________

Документы принял: дата ________ 20___ года, N _______ Подпись ___________

_____________________________

     *(1)  при  наличии одновременной регистрации и по месту жительства и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2)  указывается  документ, подтверждающий родство (свидетельство о

рождении,  свидетельство  о  регистрации брака; серия, номер, кем и когда

выдано);

     *(3) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(4)  для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе

занятости;

     *(5) для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.