Приложение N 2. Заявление об обеспечении ортопедической обувью

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по обеспечению
ортопедической обувью лиц в возрасте до 18 лет,
не имеющих инвалидности, но нуждающихся по
медицинским показаниям в ортопедической обуви
(с изменениями от 24 декабря 2015 г., 25 июля 2017 г.)

                            Директору ___________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                              поддержки населения)

                            _____________________________________________

                                           (ФИО директора)

                              Заявление

                об обеспечении ортопедической обувью

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

                                 (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу  поставить  меня  на учет  по обеспечению ортопедической обувью  на

основании   заключения  медицинской  организаций,   оказывающих  лечебно-

профилактическую помощь, подтверждающее наличие медицинских показаний для

обеспечения ортопедической обувью N _______ от "___" ____________ 20__ г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Я  даю  свое  бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на

обработку    в    установленном    порядке    моих  персональных  данных.

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) _________________

Расшифровка подписи _______________________________

                            (Фамилия И.О.)

Дата "___" _______________ 20___ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Документы принял специалист: __________________________/_________________

                                  (Фамилия И. .)            (подпись)

Заявление  зарегистрировано "___" ________________ ______ г. под  номером

_________________________

   (рег. N заявления)