Приложение N 3. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" или назначенной в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 23 сентября 1993 года N 1435 "О социальных гарантиях для народных депутатов Российской Федерации 1990-1995 годов"

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии в соответствии с законами Саратовской области
"О доплате к пенсии лицам, замещавшим должности в
органах государственной власти и управления Саратовской
области", "О социальных гарантиях"
(с изменениями от 12 мая 2015 г., 19 апреля 2016 г., 13 июля 2018 г.)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской  области  в  сфере социальной

                                защиты населения

                                от ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                ________________________________________,

                                _________________________________________

                                    (замещавшаяся должность заявителя)

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность, ______

                                Серия _____________ N ___________________

                                Кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС _______________ Телефон ___________

                                Адрес электронной почты__________________

                                Домашний адрес __________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                                _________________________________________

                                      (регистрация по месту пребывания)

                             Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской   области   "О   социальных

гарантиях" прошу назначить (возобновить выплату;  выплачивать  по  новому

месту жительства (месту пребывания) нужное  подчеркнуть  мне  ежемесячную

доплату к пенсии.

     Пенсию _____________ получаю в _____________________________________

            (вид пенсии)            (наименование органа, осуществляющего

                                          пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   приостановление,     прекращение и

возобновление   выплаты   ежемесячной   доплаты   к       пенсии, сроками

приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной  доплаты

к пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной защиты населения непосредственно, или через  орган  социальной

защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты  к  пенсии,

или через  многофункциональный  центр  предоставления   государственных и

муниципальных  услуг  в  течение  5  календарных   дней   о   наступлении

обстоятельств, влекущих приостановление и прекращение выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места пребывания).

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их

конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  "О  персональных

данных".

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/-\

| | почтовое отделение N ________________________________________________

\-/

/-\

| | кредитную организацию: ______________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

___________________________________ счет N ______________________________

____ _______________ 20___ года            ______________________________

                                                (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: ____ ____________ 20__ года N __________

                                    (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  в соответствии  с Законом

Саратовской области "О социальных гарантиях", имеющим особые заслуги

перед Саратовской областью" приняты _______________ 20__ года.

____________________________ _________       Телефон ____________________

   (Ф.И.О. специалиста,      (подпись)

  принявшего документы)