Приложение N 2. Заявления о назначении на ребенка пособия и о составе и доходах семьи

Информация об изменениях:

Приказом министерства социального развития Саратовской области от 25 июля 2017 г. N 833 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в возрасте до трех лет
гражданам, проживающим на территории Саратовской
области, при рождении третьего и последующих детей
(с изменениями от 13 августа 2014 г.,
14 января 2015 г., 17 октября 2016 г., 25 июля 2017 г.)

                        В _______________________________________________

                              (наименование органа социальной защиты

                                        населения области)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью;

                  статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся(-ийся) гражданином ___________________________________________

                       (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

________________________________________________________________________,

           (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний ______________________ рабочий _________________________

сотовый _____________________ адрес электронной почты ___________________

СНИЛС _______________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: _____________________, серия

                                             (название документа)

__________________ номер _____________________, выдан ___________________

_________________________________________________________________________

                     (выдавший орган, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     Прошу (нужное отметить):

     I.  назначить  ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте до

трех лет:

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка*(2) (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок*(1)
1	2	3	4	5	6

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

/--\

|  | дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление,

\--/ не находятся на полном государственном обеспечении;

/--\ дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление,

|  | не находятся под опекой;

\--/

/--\ в  отношении детей,  в  связи  с  рождением  (усыновлением)  которых

|  | подается заявление, мать не лишена родительских прав и не ограничена

\--/ в родительских правах;

/--\ дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление,

|  | живы;

\--/

/--\ в  отношении  детей,   в  связи  с  усыновлением   которых  подается

|  | заявление,    не   отменено    усыновление    женщиной,   являвшейся

\--/ усыновителем детей (заполняется в отношении усыновленных детей);

/--\ в  отношении  детей,  в  связи с  рождением  (усыновлением)  которых

|  | подается  заявление, отец  не лишен родительских прав и не ограничен

\--/ в родительских  правах, (заполняется  при обращении  за  назначением

     ежемесячной денежной выплаты отца детей);

/--\ в  отношении   детей,   в  связи  с  усыновлением  которых  подается

|  | заявление, не отменено усыновление мужчиной, являвшимся усыновителем

\--/ детей,  (заполняется   при  обращении   за  назначением  ежемесячной

     денежной выплаты мужчины-усыновителя);

/--\ в  отношении предыдущих детей, рожденных  матерью детей, в  связи  с

|  | рождением  (усыновлением) которых подается заявление, мать не лишена

\--/ родительских прав и не ограничена в родительских правах;

/--\ предыдущие  дети  в  возрасте  до 18 лет,  рожденные  (усыновленные)

|  | матерью детей, в связи с  рождением (усыновлением)  которых подается

\--/ заявление, не находятся под опекой (попечительством);

/--\ предыдущие  дети,  рожденные (усыновленные)  матерью детей,  в связи

|  | с  рождением (усыновлением) которых подается заявление, не находятся

\--/ на полном государственном обеспечении;

/--\ в отношении  предыдущих детей,  усыновленных матерью детей,  в связи

|  | с рождением (усыновлением) которых подается  заявление,  не отменено

\--/ усыновление   женщиной,  являющейся   усыновителем,  (заполняется  в

     отношении усыновленных детей).

     II.  выплачивать  по  новому  месту жительства (месту пребывания) на

территории  Саратовской  области) ежемесячную денежную выплату на ребенка

в возрасте до 3-х лет:

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка*(2) (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок*(1)
1	2	3	4	5	6

     Ранее  ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте до 3-х лет

получал(а) на территории ________________________________________________

                        (указать: район Саратовской области, г. Саратова)

     III.  возобновить  выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка в

возрасте до 3-х лет, приостановленной в связи с длительным неполучением:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Примечание
1	2	3
1
2
3
4

     IV.  прекратить  выплату  ежемесячной  денежной  выплаты  на ребенка

(детей) в возрасте до 3-х лет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, детей)

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я   предупрежден(а)  об  ответственности за достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"___"_____________ 20__ г.                           ____________________

                                                      (подпись заявителя)

     Прошу производить выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка  в

возрасте до 3-х лет (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | через почтовое отделение: __________________________________________

\--/

/--\

|  | через кредитную организацию: _______________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------------/

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ___________ 20__ г. за N _______,

выдана ________________________________, зарегистрированная(-ый) по месту

жительства: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (индекс, адрес представителя заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ___________________________________________________,

                       (индекс, адрес представителя заявителя, период,

                                на который зарегистрирован)

телефон домашний ______________________ рабочий _________________________

сотовый ___________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _____________,

                                                     (название документа)

серия ______________ номер __________________, выдан ____________________

_________________________________________________________________________

                   (выдавший орган, дата выдачи)

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Заявление зарегистрировано: "___" _________ 20__ года N ____________

_________________________________________________________________________

(дата регистрации)    (N регистрации)     (подпись, фамилия, инициалы,

                                             должность специалиста,

                                              принявшего заявление)

-------------------------------- Линия отреза ---------------------------

                                  Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

о _______________________________________________________________________

                       (кратко указывается, о чем заявление)

и документы приняты "___" _________________ 20___ г. зарегистрированы под

N _____________________________ Контактный телефон ______________________

___________________________________________        ______________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

        принявшего заявление)

                            В орган социальной защиты населения _________

                            _____________________________________________

                                    (наименование района, города)

                            от _________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            зарегистрированного по месту жительства и

                            (или) по месту пребывания*(3) (нужное

                            подчеркнуть)

                            _____________________________________________

                            (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                            Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

                            _____________________________________________

                            серия ___________ N ___________________ выдан

                            _____________________________________________

                            дата выдачи "____" ________________ ______ г.

                                Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(4), учащийся, безработный*(5), инвалид*(6), т. д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Наличие земельного пая (участка) _______, площадь ___________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок ___________ га; количество пчелосемей __________; крупный рогатый

скот __________; свиньи ___________: овцы ___________; куры ___________;

утки ___________; гуси __________; кролики.

     4. За расчетный период с ____________ 2___ г. по ________ 2___ г. из

ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота _____ кг, свинина _____ кг,

баранина ______ кг, мясо кур _______ кг, молоко _______ кг, мед _____ кг,

картофель _______ кг, яйца куриные ______ десяток штук,  мясо утки ______

кг, мясо гуся _______ кг, мясо кролика _______ кг, овощи открытого грунта

______ кг, бахчевые продовольственные культуры ______ кг, плодово-ягодные

культуры ________ кг.

     5. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях)    за    расчетный

период с ____________ 2____ г. по ______________ 2____ г.*

N п/п	Вид дохода	______ ф.и.о. члена семьи	______ ф.и.о. члена семьи	______ ф.и.о. члена семьи	______ ф.и.о. члена семьи	______ ф.и.о. члена семьи	______ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
3.	Стипендия (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
4.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
5.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
6.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.): 1) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
	2) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
	3) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
Итого:

     6.    С    перечнем    видов  доходов,  учитываемых  при  исчислении

среднедушевого  дохода  семьи,  дающего  право  на  получение ежемесячной

денежной  выплаты  на  ребенка  в возрасте до 3-х лет, ознакомился(лась).

Других доходов семья не имеет.

     Об  изменении  дохода,  влияющего  на  право  получения  ежемесячной

денежной  выплаты  на  ребенка в возрасте до 3-х лет, обязуюсь сообщить в

3-месячный срок.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: _________ 20__ г. Подпись заявителя __________

Документы принял: дата __________ 20__ г., N ________ Подпись ___________

Дата заполнения заявления: ____________ 20__ г. Подпись заявителя _______

Документы принял: дата _______________ 20__ г., N _______________________

Подпись ______________".

_____________________________

     *(1) указывается, с  кем  проживает  ребенок: с матерью, с отцом или

опекуном;  заполняется  только в отношении детей в возрасте от рождения и

по день исполнения 14 лет включительно

     *(2) в  случае  обращения  матери -  указываются  сведения  об отце:

Ф.И.О.,  дата  его  рождения,  адрес регистрации по месту жительства и по

месту    пребывания    -  если  он  жив  и  заявитель  такой  информацией

располагает,;  после  написания  адреса  регистрации  по месту жительства

следует  указать:  "-  МЖ",  после  написания адреса регистрации по месту

пребывания  следует  указать "- МП"; если заявитель указанной информацией

не  располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать

"умер",  дату  смерти,  серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда

оно  выдано  -  если заявитель указанной информацией располагает, если не

располагает, об этом следует указать;

     в случае обращения отца - указываются аналогичные сведения о матери;

     в  случае  обращения  опекуна  -  указываются  сведения  об отце и о

матери;

     *(3)  при  наличии одновременной регистрации и по месту жительства и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(4) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(5)  для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе

занятости;

     *(6) для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.