Приложение N 3. Обязательство о предоставлении жилого помещения для проживания

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления, наделенными
отдельными государственными полномочиями
по осуществления деятельности по опеке и попечительству
в отношении совершеннолетних граждан, государственной
услуги по выдаче предварительного разрешения органа
опеки и попечительства, затрагивающего осуществление
имущественных прав совершеннолетнего недееспособного
(не полностью дееспособного) гражданина

                        В _______________________________________________

                                  (наименование администрации)

                        от ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

                        ________________________________________________,

                        документ, удостоверяющий личность _______________

                        серия __________________ номер __________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        кем выдан _______________________________________

                              Обязательство

            о предоставлении жилого помещения для проживания

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

в связи с отчуждением жилого помещения, находящегося по адресу: _________

________________________________________________________________________,

в   котором  проживает  совершеннолетний  недееспособный   (не  полностью

дееспособный) __________________________________________________________,

принимаю   на  себя  обязательство  в  месячный   срок   со   дня  выдачи

предварительного разрешения органа опеки и попечительства, затрагивающего

осуществление  имущественных  прав совершеннолетнего недееспособного  (не

полностью   дееспособного)   гражданина   предоставить  совершеннолетнему

недееспособному (не полностью дееспособному) ____________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

для проживания жилое помещение, находящееся по адресу: __________________

________________________________________________________________________.

     Предоставляемое для проживания жилое помещение состоит _____ комнат,

размер каждой комнаты: _________ кв.м., _________ кв.м., _________ кв.м.,

на ______ этаже в _______ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

                                     (нужное указать)

________________________________________________________________________.

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.) ___________________________

________________________________________________________________________.

                            (нужное указать)

     В предоставляемом для проживания жилом помещении у совершеннолетнего

недееспособного (ограниченно дееспособного) _____________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

в наличии  будет  отдельная  комната / отдельное  спальное место  (нужное

подчеркнуть).

     В предоставляемом  для проживания совершеннолетнему  недееспособному

(ограниченно дееспособному) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

жилом помещении, будет проживать ___________ человек. Письменное согласие

совершеннолетних  членов  моей семьи  с  учетом  мнения детей,  достигших

10-летнего  возраста,   на   совместное  проживание  с   совершеннолетним

недееспособным (не полностью дееспособным) ______________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

прилагаю.

     Предоставляемое  для  проживания  совершеннолетнему  недееспособному

(ограниченно дееспособному) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

жилое помещение (выбрать один из вариантов):

/--\ принадлежит / будет принадлежать  согласно предварительного договора

|  | от "___" ________________, копия прилагается (нужно подчеркнуть) мне

\--/ на праве собственности;

/--\ предоставлено  по договору социального  найма  жилого  помещения  от

|  | "___" _______________ N ___________, заключенного с ________________

\--/ ___________________________________________________________________.

     Я даю согласие на обработку  своих персональных данных органом опеки

и попечительства при сохранении их конфиденциальности.

_______________             ________________ ____________________________

    (дата)                      (подпись)         (расшифровка подписи)