Приложение N 5. Образец заявления о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
гражданам удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.)

                           Образец заявления

        о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий

                    катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                Министру социального развития Саратовской

                                области

                                Ф.И.О. __________________________________

                                От ______________________________________

                                                 (фамилия)

                                _________________________________________

                                               (имя, отчество)

                                Проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                Вид документа, удостоверяющего личность:

                                паспорт _______ (серия) N _______________

                                выдан ___________________________________

                                               (кем, когда)

                                _________________________________________

                              Заявление

     Прошу выдать мне удостоверение  участника   ликвидации   последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году.

     Сообщаю,   что  не   являюсь  военнослужащим,  сотрудником   органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной противопожарной  службы Министерства Российской Федерации

по  делам  гражданской  обороны,   чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации

последствий   стихийных   бедствий,   органов  по  контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Или

     Прошу выдать  удостоверение   участника    ликвидации    последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году на имя умершего ___________

_________________________________________________ с отметкой "посмертно".

     Сообщаю,  что   не  являюсь   военнослужащим,  сотрудником   органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной  противопожарной службы Министерства Российской Федерации

по   делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации

последствий   стихийных   бедствий,   органов  по  контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Или

     Прошу выдать дубликат удостоверения участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году, полученного в ____________

_________________________________________________________________________

                            место получения

в связи с утратой (порчей) ______________________________________________

                                  обстоятельства утраты (порчи)

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной  противопожарной службы Министерства Российской Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий   стихийных   бедствий,   органов  по  контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения)  согласие   на

обработку в установленном порядке министерством   социального    развития

Саратовской области моих персональных данных в целях подготовки  и выдачи

мне удостоверения участника ликвидации    последствий    катастрофы    на

Чернобыльской АЭС.

"___" _______________  ______________  __________________________________

        (дата)           (подпись)          (расшифровка подписи

                                           заявителя (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                      (рег. номер заявления)

- -  - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы на оформление и выдачу гражданам удостоверения

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

гр. _____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _________ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N _________________________

                                         рег. номер заявления

"___" ___________ 20__ г.                      __________________________

        (дата)                                    (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа _______________________________

     Время приема заявителей ____________________________________