Приложение N 2. Заявление на предоставление сведений из региональной базы данных Саратовской области о результатах государственной итоговой аттестации

Приложение N 2
к Административному регламентупо государственной услуге "Предоставление
информации о порядке проведения государственной
итоговой аттестации по образовательным программам
основного общего образования и среднего общего
образования, а также информации из базы данных
Саратовской области об участниках и о результатах
государственной итоговой аттестации"

(с изменениями от 15 августа 2018 г.)

                                               Руководителю ГАУ СО

                                               "Региональный центр оценки

                                               качества образования"

                                               __________________________

                                                         (ФИО)

                               Заявление

            на предоставление сведений из региональной базы

                данных Саратовской области о результатах

                   государственной итоговой аттестации

     Я, ________________________________________________________________,

                               (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер,

                              дата рождения)

прошу предоставить  мне сведения,  касающиеся меня,  из региональной базы

данных государственной итоговой аттестации по предметам:

N п/п	Предмет	Форма ГИА	Год сдачи
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Предпочтительная форма предоставления сведений по запросу заявителя:

                        /--\

лично:                  |  |

                        \--/

по почтовому адресу: ____________________________________________________

                  (индекс, наименование района, города, иного населенного

                           пункта, улицы, дома, корпуса, квартиры)

по электронной почте: ___________________________________________________

                             (указывается электронный адрес: e-mail)

"___" ______________ 20___ г.                     _______________________

                                                    (Подпись заявителя)