Приложение N 2. Заявление о назначении дополнительного единовременного пособия при рождение ребенка

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

дополнительного единовременного пособия при

рождении ребенка многодетным семьям
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 9 ноября 2012 г.,

24 июня 2013 г., 1 декабря 2016 г.)

            В ___________________________________________________________

             (наименование органа социальной поддержки населения области)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью),

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

           (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                               (заполняется только в случае регистрации

_________________________________________________________________________

             по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)

на срок с _____________________ по _______________________.

Телефон заявителя _______________________________________________________

СНИЛС заявителя _________________________________________________________

адрес электронной почты заявителя _______________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя ___________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить дополнительное единовременное пособие  при рождении

ребенка на ребенка (детей):

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка* (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
1.
2.
3.
4.

_____________________________

     **  в  случае  обращения  женщины  - указываются сведения о мужчине:

Ф.И.О.,  дата  его  рождения,  адрес регистрации по месту жительства и по

месту    пребывания    -  если  он  жив  и  заявитель  такой  информацией

располагает,;  после  написания  адреса  регистрации  по месту жительства

следует  указать:  "-  МЖ",  после  написания адреса регистрации по месту

пребывания  следует  указать "- МП"; если заявитель указанной информацией

не  располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать

"умер",  дату  смерти,  серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда

оно  выдано  -  если заявитель указанной информацией располагает, если не

располагает,  об  этом  следует  указать; если в свидетельстве о рождении

сведения  об  отце  отсутствуют  или  внесены по указанию матери, следует

указать  "одинокая  мать";  в  случае  обращения  мужчины  -  указываются

аналогичные сведения о женщине.

     Для назначения дополнительного единовременного пособия  при рождении

ребенка представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Прошу     произвести     выплату     назначенного    дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка (выбрать один из вариантов):

     - через почтовое отделение: ________________________________________

     - через кредитную организацию: _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

               /--------------------------------------------------------\

расчетный счет |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \--------------------------------------------------------/

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

     "___" _______________ 20__ г. ______________________________________

                                    (подпись заявителя (представителя

                                      заявителя - в случае заполнения

                                    заявления представителем заявителя)

_____________________________

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ___________ 20___ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Заявление  зарегистрировано:  "____" __________________ 20_____ года

                                           (дата регистрации)

N ________________

  (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                              Расписка

     Заявление _____________________________________________ о назначении

                            (Ф.И.О. заявителя)

дополнительного единовременного пособия  при рождении ребенка и документы

приняты "___" _______________ 20___ г. зарегистрированы под N ___________

     Контактный телефон ________________________

___________________________________________   ___________________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,       (подпись специалиста)

             принявшего заявление)