Приложение N 2. Справка об участии в работах по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк", по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.)

  Бланк органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

   (администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)

                                   Справка

                                Серия N 00000

     Выдана гражданину(ке) ______________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество, год рождения

проживающему(ей) ________________________________________________________

                                     адрес прописки

в  том,  что  он(она) принимал(а) непосредственное участие в работах:  по

ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении

"Маяк" в ________________________________________________________________

                   наименование населенного пункта, района, области

в период с ______________________ 19___ г. по _________________ 19___ г.;

по  реабилитации радиоактивно  загрязненных  территорий вдоль реки Теча в

_________________________________________________________________________

           наименование населенного пункта, района, области

в период с ______________________ 19___ г. по _________________ 19___ г.;

проживал(а) в ___________________________________________________________

                    наименование населенного пункта, района, области

в период с ______________________ 19___ г. по _________________ 19___ г.,

подвергшемся радиоактивному загрязнению  вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку

Теча  и  был(а)   эвакуирован(а),   переселен(а),   добровольно выехал(а)

______________ 19__ г.             (ненужное зачеркнуть);

проживает, добровольно выехал(а) _______________________________________,

    (ненужное зачеркнуть)            наименование населенного пункта,

                                            района, области

где среднегодовая эффективная доза облучения составляет свыше 1 мЗв;

проживал(а) в ___________________________________________________________

                    наименование населенного пункта, района, области

в период с ______________________ 19___ г. по _________________ 19___ г.,

подвергшемся радиоактивному загрязнению  вследствие сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча, и получил (а) накопленную эффективную дозу облучения

свыше  7 сЗв (бэр),  не  более 35 сЗв (бэр), свыше 35 сЗв (бэр) (ненужное

зачеркнуть).

     Данные сведения внесены на основании _______________________________

                                         указать наименование документов,

_________________________________________________________________________

  их номера и дату выдачи, наименование организаций, выдавших документы

"___"____________ 20___ г.   ____________________________________________

 дата оформления Справки     подпись, инициалы, фамилия должностного лица

     М.П.