Приложение N 1. Заявление о проведении предварительного согласования

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                      Главе администрации

                                      Балаковского муниципального района

                                      от ________________________________

                                              (для юридических лиц -

                                              полное наименование,

                                         организационно-правовая форма,

                                              для физических лиц -

                                            Ф.И.О., паспортные данные)

                                      ______________ (далее - заявитель).

                                      Адрес заявителя:

                                      ___________________________________

                                         (местонахождение юридического

                                            лица, место регистрации

                                               физического лица)

                                      Телефон (факс) заявителя:

                                      ___________________________________

                              Заявление

     Прошу  Вас  в  соответствии  со  ст.  39.15  Земельного   кодекса РФ

провести предварительное  согласование  предоставления земельного участка

по адресу: ___________________________________ площадью __________ кв. м,

для____________________, с последующим предоставлением права ___________.

     Приложение:

Наименование документов

"__" ___________ г.                                    __________________

                                                           (подпись)

     Способ получения результата оказания муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отметка (примечание) о  несоответствии  заявления  о  предоставлении

муниципальной   услуги   и   прилагаемых  к  нему документов требованиям,

установленным Административным регламентом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________