Приложение N 4. Заявление юридического лица о предоставлении земельного участка

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 30 января 2017 г. - Постановление Администрации Балаковского муниципального района от 30 января 2017 г. N 268

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
(с изменениями от 30 января 2017 г.)

                                    Главе Балаковского

                                    муниципального района

                                    И.В. Чепрасову

                                    От __________________________________

                                    наименование юридического лица

                                    _____________________________________

                                    место нахождения заявителя __________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    ИНН: ________________________________

                                    государственный регистрационный номер

                                    записи о государственной регистрации

                                    юридического лица в ЕГРЮЛ ___________

                                    _____________________________________

                                    Тел./факс, электронная почта

                                    (при наличии) _______________________

                               Заявление

     Прошу Вас предоставить земельный участок с кадастровым номером:

________________________________________________________ расположенный по

адресу: _________________________________________________________________

______________________________________ площадью ___________________кв. м.

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из

числа предусмотренных пунктом 2 статьи  39.3,  статьей  39.5,   пунктом 2

статьи 39.6 или пунктом 2  статьи  39.10  Земельного  кодекса  Российской

Федерации.

     Вид права _________________________________________________________.

     Цель использования земельного участка ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ______________________

_________________________________________________________________________

     если земельный участок предоставляется для размещения объектов,

               предусмотренных этим документом и (или) этим проектом

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка в случае _____________________________________________

_________________________________________________________________________

            если испрашиваемый земельный участок образовывался

          или его границы уточнялись на основании данного решения

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд __________________________________________________

                           если земельный участок предоставляется взамен

                       земельного участка, изымаемого для государственных

                                      или муниципальных нужд

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

________________________________________________________________________.

     На данном земельном участке расположено(ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адресные ориентиры и кадастровые номера объектов недвижимости)

     Приложение:

	Кол-во

     Даю согласие на обработку персональных данных ______________________

                                                         подпись

     "___" _____________ 201_ г.                   ______________________

                                                         подпись