Приложение N 5. Заявление физического лица о предоставлении земельного участка

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 30 января 2017 г. - Постановление Администрации Балаковского муниципального района от 30 января 2017 г. N 268

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту
(с изменениями от 30 января 2017 г.)

                                   Главе Балаковского

                                   муниципального района

                                   И.В. Чепрасову

                                   От ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Ф.И.О. физического лица

                                   Место жительства: Саратовская область,

                                   ______________________________________

                                   Ул. __________________________________

                                   д. N ____________ кв. N ______________

                                   паспорт: серия _________ номер _______

                                   выдан: _______________________________

                                   (кем и когда выдан)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Код подразделения ____________________

                                   Тел./факс, электронная почта

                                   (при наличии) ________________________

                             Заявление

     Прошу Вас предоставить земельный участок с кадастровым номером:

_______________________________________________________ расположенный по

адресу: _________________________________________________________________

_______________________________________ площадью __________________кв. м.

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из

числа предусмотренных пунктом 2 статьи  39.3,  статьей  39.5,   пунктом 2

статьи 39.6 или пунктом 2  статьи  39.10  Земельного  кодекса  Российской

Федерации.

     Вид права _________________________________________________________.

     Цель использования земельного участка ______________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ______________________

_________________________________________________________________________

     если земельный участок предоставляется для размещения объектов,

          предусмотренных этим документом и (или) этим проектом

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка в случае _____________________________________________

_________________________________________________________________________

           если испрашиваемый земельный участок образовывался

         или его границы уточнялись на основании данного решения

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд __________________________________________________

_________________________________________________________________________

            если земельный участок предоставляется взамен

          земельного участка, изымаемого для государственных

                       или муниципальных нужд

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи: __________

________________________________________________________________________.

     На данном земельном участке расположено(ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адресные ориентиры и кадастровые номера объектов недвижимости)

     Приложение:

	Кол-во

     Даю согласие на обработку персональных данных ______________________

                                                         подпись

     "___" _____________ 201_ г.                   ______________________

                                                         подпись