Приложение N 2. Форма заявления о выдаче удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 19 мая 2014 г., 22 июля 2015 г.,
6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г.)

                           Форма заявления

         о выдаче удостоверения единого образца подвергшегося

        радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний

                      на Семипалатинском полигоне

                Председателю  Комиссии  по  оформлению и выдаче гражданам

                удостоверений      участника     ликвидации   последствий

                катастрофы  на Чернобыльской АЭС  и удостоверений единого

                образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

                вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

                Ф.И.О. __________________________________________________

                _________________________________________________________

                                         (фамилия)

               __________________________________________________________

                                      (имя, отчество)

               проживающего по адресу: __________________________________

               __________________________________________________________

               документ, удостоверяющий личность: _______________________

               ______________________ (серия) N _________________________

               выдан ____________________________________________________

                                         (кем, когда)

               телефон: _________________________________________________

                               Заявление

     Прошу включить мои  данные  в  реестр  учёта  граждан,  подвергшихся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне,  и  выдать  мне  удостоверение  единого  образца  подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне.

     Или

     Прошу выдать дубликат удостоверения  единого  образца  подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне, полученного в _________________________________________________

                                      место получения

в связи с утратой (порчей) ______________________________________________

________________________________________________________________________.

                          обстоятельства утраты (порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1._____________________________________________________

     2._____________________________________________________

     3._____________________________________________________

     Я даю свое бессрочное (до моего особого  распоряжения)  согласие  на

обработку в  установленном  порядке  министерством  социального  развития

Саратовской области моих персональных данных в целях  подготовки и выдачи

мне удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

"___" _______________   ______________   ________________________________

        (дата)            (подпись)       (расшифровка подписи заявителя

                                                  (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N __________________________

                                       (peг. номер заявления)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  выдачу  удостоверения  единого  образца

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне гр. _______________________________

____________________________________ приняты "___" _____________ 20___ г.

    (Ф.И.О. заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N __________________________

                                         peг. номер заявления

"___" _____________ 20__ г.                    __________________________

(дата)                                           (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа _______________________________________