Приложение N 4. Заявка на получение бланков удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 г. на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г.)

                            Заявка N ___________

  на получение бланков удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию

         радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном

       объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Паспортные данные	Адрес регистрации	Серия и номер справки (другие документы)

Министр

(заместитель министра)            _____________/________________________/

                                     подпись            Ф.И.О.