Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г.)

                                      В Министерство Российской Федерации

                                            по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                           последствий стихийных бедствий

                              Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии  со статьей 9 Федерального закона  от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"  на автоматизированную,  а также

без использования средств  автоматизации  обработку и  использование моих

персональных   данных,   содержащихся   в  настоящем  заявлении,  с целью

организации   учета   выдачи   удостоверения    гражданам,   подвергшимся

воздействию радиации вследствие  аварии в  1957 году  на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                          документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Удостоверение  гражданина,  подвергшегося  воздействию  радиации

вследствие аварии  в  1957 году  на  производственном  объединении "Маяк"

и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии): ______________

_________________________________________________________________________

                 (серия и номер документа, кем и когда выдан)

      5.   Документ   (его  реквизиты),  являющийся основанием для выдачи

удостоверения гражданина,  подвергшегося  воздействию радиации вследствие

аварии  в  1957 году  на  производственном  объединении  "Маяк" и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее   заявление  действует  на  период  до  истечения   сроков

хранения соответствующей информации или документов,  содержащих указанную

информацию,  определяемых  в соответствии  с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется в соответствии  с законодательством

Российской Федерации.

                                            "___" ______________ 20___ г.

_____________________________               _____________________________

        (Ф.И.О.)                                      (подпись)