Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, как члену семьи

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверения гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие чернобыльской
катастрофы или с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г., 19 октября 2018 г.)

                             Министру

                             социального развития Саратовской области

                             Ф.И.О. _____________________________________

                             ____________________________________________

                                              (фамилия)

                             ____________________________________________

                                           (имя, отчество)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

                             документ, удостоверяющий личность: _________

                             ______________ (серия) N ___________________

                             выдан ______________________________________

                                              (кем, когда)

                             телефон: ___________________________________

                                Заявление

     Прошу выдать мне удостоверение получившего(ей)  или  перенесшего(ей)

лучевую  болезнь  и  другие   заболевания,   связанные   с   радиационным

воздействием вследствие катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;  ставшего(ей)

инвалидом, как члену семьи, потерявшему(ей) кормильца из  числа  граждан,

погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие

лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи  с  чернобыльской

катастрофой, умерших инвалидов, на имя умершего _________________________

_________________________________________________ с отметкой "Посмертно".

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Или

     Прошу  выдать  мне  дубликат   удостоверения     получившего(ей) или

перенесшего(ей)  лучевую  болезнь  и  другие  заболевания,    связанные с

радиационным воздействием вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;

ставшего(ей) инвалидом, как члену  семьи,  потерявшему(ей)   кормильца из

числа граждан, погибших в результате  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,

умерших вследствие лучевой болезни  и  других  заболеваний,   возникших в

связи с чернобыльской катастрофой, умерших  инвалидов,  на  имя  умершего

__________________________________________________ с отметкой "Посмертно"

полученного в ___________________________________________________________

                                      (место получения)

в связи с утратой (порчей) _____________________________________________.

                                   (обстоятельства утраты (порчи)

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное (до моего особого  распоряжения)  согласие  на

обработку в  установленном  порядке  министерством  социального  развития

Саратовской области моих персональных данных в целях подготовки и  выдачи

мне удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую  болезнь  и

другие заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом.

"___" _______________  ______________  __________________________________

         (дата)           (подпись)         (расшифровка подписи

                                           заявителя (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                       (рег. номер заявления)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  оформление   и   выдачу   удостоверения

гражданам,  получившим  или   перенесшим   лучевую   болезнь   и   другие

заболевания,   связанные   с   радиационным    воздействием    вследствие

чернобыльской  катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации   последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  инвалидам  вследствие  чернобыльской

катастрофы на имя умершего с отметкой "Посмертно" гр. ___________________

____________________________________ приняты "____" ____________ 20___ г.

        (Ф.И.О. заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                             peг. номер заявления

"___" _____________ 20___ г.                    _________________________

        (дата)                                    (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа ______________________________