Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации на приобретение
продовольственных товаров гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС и ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне

(с изменениями от 27 ноября 2008 г.,
14 июля 2011 г., 14 декабря 2012 г., 9 июня 2017 г., 5 октября 2018 г.)

                          Руководителю территориального органа

                          _______________________________________________

                               (наименование территориального органа)

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          Дата рождения _________________________________

                          Паспорт: серия __________ номер _______________

                          Выдан _________________________________________

                          проживающего(ей) по адресу ____________________

                          _______________________________________________

                                     (адрес регистрации заявителя)

                          совместно со мной проживают: __________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                              (указать ФИО и дату рождения граждан,

                                       совместно проживающих)

                          телефон _______________________________________

                              Заявление

      (выбрать нужное в соответствии с категорией гражданина)

     Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию на  приобретение

продовольственных товаров в соответствии с Законом  Российской  Федерации

"О  социальной  защите   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС",

     или

     Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию на  приобретение

продовольственных  товаров  в  соответствии  с  Федеральным   законом  "О

социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся  воздействию

радиации вследствие аварии в 1957 году  на  производственном  объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча",

     или

     Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию на  приобретение

продовольственных товаров в соответствии с Постановлением  ВС  РФ   от 27

декабря 1991 года N 2123-1 "О распространении действия  Закона  РСФСР  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС",

     или

     Прошу предоставить компенсацию в соответствии с пунктом  6  статьи 2

Федерального  закона  "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне".

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства:

/--\                      /--------------------------------------------\

|  | в банк: филиал N р/с |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

\--/                      \--------------------------------------------/

"___" ______________   _______________   ________________________________

        (дата)            (подпись)       (расшифровка подписи заявителя

                                                 (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                              (рег. номер заявления)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  по  предоставлению   ежемесячной   денежной

компенсации  на   приобретение   продовольственных   товаров   гражданам,

предусмотренной  Законом  Российской  Федерации  "О   социальной   защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие   катастрофы на

Чернобыльской АЭС",

     или Заявление и документы  по  предоставлению  ежемесячной  денежной

компенсации  на   приобретение   продовольственных   товаров   гражданам,

предусмотренной  Федеральным  законом  "О   социальной   защите   граждан

Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии

в  1957 году   на   производственном   объединении   "Маяк"   и   сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча",

     или

     Заявление  и  документы  по  предоставлению   ежемесячной   денежной

компенсации  на   приобретение   продовольственных   товаров   гражданам,

предусмотренной Постановлением ВС РФ от 27 декабря 1991 года N 2123-1  "О

распространении действия  Закона  РСФСР  "О  социальной  защите  граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС",

     или

     Заявление  и  документы  по  предоставлению   ежемесячной   денежной

компенсации  на   приобретение   продовольственных   товаров   гражданам,

предусмотренной пунктом 6  статьи 2  Федерального  закона  "О  социальных

гарантиях гражданам, подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие

ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне".

     гр. ________________________________________________________________

                            (ФИО заявителя)

     приняты "____" ________________ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                              (рег. номер заявления)

"____" _____________ 20__ г.                   __________________________

          (дата)                                  (подпись специалиста)

Тел. территориального органа Министерства _______________________________

Время приема заявителей _________________________________________________