Приложение 2. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью инвалидам, вследствие Чернобыльской катастрофы

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
единовременной компенсации за вред здоровью
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.,
26 декабря 2012 г., 22 июля 2015 г., 1 августа 2017 г., 19 октября 2018 г.)

                            Начальнику территориального органа

                            _____________________________________________

                              (наименование органа соц. защиты населения)

                            от __________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                            Дата рождения _______________________________

                            Паспорт: серия ___________ номер ____________

                            Выдан _______________________________________

                            проживающего(ей) по адресу __________________

                            _____________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                            телефон _____________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить  единовременную  компенсацию  за  вред здоровью в

соответствии со  статьей 39  Закона  Российской   Федерации "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | на почтовое отделение ______________________________________________

\--/

/--\                            /--------------------------------------\

|  | в банк: филиал N _____ р/с |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

\--/                            \--------------------------------------/

"___" _______________ _____________ _____________________________________

       (дата)           (подпись)       (расшифровка подписи заявителя

                                                 (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N __________________________

                                        (рег. номер заявления)

"___" ______________ 20___ г.                  __________________________

         (дата)                                   (подпись специалиста,

                                                  принявшего документы)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на предоставление  единовременной  компенсации

за вред здоровью в соответствии со статьей 39 Закона Российской Федерации

"О  социальной  защите   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

гр. ________________________________ приняты "___" _____________ 20___ г.

           (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                               (peг. номер заявления)

"___" ______________ 20___ г.                 ___________________________

           (дата)                                (подпись специалиста)

Тел. территориального органа Министерства _______________________________