Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан вследствие радиационных катастроф

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью граждан
вследствие радиационных катастроф
(с изменениями от 14 июля 2011 г.,
9 ноября 2012 г., 17 июля 2015 г., 16 мая 2016 г., 10 января 2018 г.)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                 (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                               (заполняется только в случае регистрации

_________________________________________________________________________

            по месту пребывания)        (индекс, адрес заявителя)

на срок с _______________ по ______________________

тел. дом. _______________ тел. раб. _______________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС __________________

Документ, удостоверяющий личность ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                        (ежемесячную компенсацию в

_________________________________________________________________________

    возмещение вреда, ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации  или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                         (кому Ф.И.О.)

компенсацию:

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\

| | на счет по вкладу N ________________________________________________,

\-/

открытый ________________________________________________________________

                                  (на чье имя)

в кредитной организации ______________________________ N ________________

                       (название кредитной организации)  (номер отделения

_______________________

кредитной организации)

"___" ____________ 20___ г.        Подпись заявителя/ ___________________

                               представителя заявителя

                                (нужное подчеркнуть)

     Документы принял: Дата _____________ Зарегистрировано N ____________

Подпись специалиста ___________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (указать вид выплаты)

приняты  "___" ______________ 20__ г.      Заявление зарегистрировано под

N ___________________________________

_____________________________________            ________________________

  (фамилия и инициалы специалиста,                 (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. _____________________